Praca Z Objawem W Podejściu Gestalt

2024 Autor: Harry Day | [email protected]. Ostatnio zmodyfikowany: 2023-12-17 15:52

Podejście psychosomatyczne opiera się na idei związku ciała z psychiką. Istnienie tego rodzaju połączenia było znane od bardzo dawna. Pisali już o tym starożytni greccy filozofowie, omawiając naturę choroby. Sokrates mówi, że nie ma choroby cielesnej poza duszą. Wtóruje mu Platon, twierdząc, że nie ma odrębnych chorób ciała i chorób duszy. Obaj wierzą, że choroba i cierpienie są konsekwencjami złego myślenia. Prawdziwą przyczyną choroby i cierpienia jest zawsze myśl, myśl fałszywa. Samo ciało nie może zachorować - jest tylko ekranem, projekcją świadomości. Dlatego nie ma sensu łatać ekranu. Choroba jest tylko wyrazem, formą „problemu”. To tylko okazja, którą życie wykorzystuje, by powiedzieć nam, że coś jest nie tak, że nie jesteśmy tym, kim naprawdę jesteśmy. Te argumenty starożytnych filozofów zawierają ważne idee koncepcji osoby jako jednego integralnego systemu, które obecnie odradza się w paradygmacie podejścia holistycznego, do którego, jak wiadomo, należy również terapia Gestalt.

We współczesnej medycynie tradycyjnej ideę związku między psychiką a ciałem przedstawiono w przydziale odrębnego rodzaju choroby - psychosomatycznej. Są to zaburzenia o podłożu psychologicznym, ale z manifestacją somatyczną. Krąg tych chorób obejmował początkowo siedem postaci nozologicznych: astmę oskrzelową, nadciśnienie, dusznicę bolesną, wrzód dwunastnicy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, neurodermit, zapalenie wielostawowe. Obecnie jest ich już znacznie więcej. Ponadto w międzynarodowej klasyfikacji chorób psychicznych ICD-10 wyróżnia się zaburzenia somatyczne (oś F45), których sama nazwa sugeruje, że mają one charakter somatyczny w postaci przejawów, ale mają podłoże psychologiczne. Należą do nich: zaburzenie somatyczne, zaburzenie hipochondryczne oraz szereg dysfunkcji autonomicznych pod postacią somatyczną - serca i układu krążenia, przewodu pokarmowego, układu oddechowego, układu moczowo-płciowego itp. Jak widać z tekstu, zarówno zaburzenia psychosomatyczne, jak i pod postacią somatyczną mają podłoże psychologiczne, ale somatyczne przy składaniu skarg. Ich najważniejszą cechą wyróżniającą jest to, że zaburzenia somatyczne mają charakter czynnościowy, co umożliwia pracę z nimi psychoterapeutycznie, natomiast zaburzenia psychosomatyczne mają organiczne zmiany ze strony narządów i do ich leczenia stosuje się metody medyczne. Nie będziemy rozdzielać tych zaburzeń, biorąc pod uwagę ogólny charakter ich pochodzenia – psychogenny, co daje nam możliwość współpracy z nimi w celu zastosowania psychoterapii. Ponadto nie będziemy posługiwać się formalnym podziałem tych zaburzeń zgodnie z zasadą nozologiczną, ale omówimy ich specyficzne przejawy, uznając te przejawy za objawy psychosomatyczne. Tak więc w tekście objaw psychosomatyczny nazwiemy tylko takim, który ma charakter psychogenny.

W tradycji podejścia Gestalt rozwinęły się następujące idee dotyczące objawu psychosomatycznego:

Objawem jest zatrzymana emocja. Nieprzejawione emocje stają się destrukcyjne na poziomie cielesnym.

Objaw jest konsekwencją przedłużającego się stresu emocjonalnego o niskiej intensywności. Objaw zmienia sytuację z ostrej na przewlekłą.

Symptom jest przekształconą formą kontaktu, czynnikiem organizującym w polu „organizm-środowisko”. Każdy objaw był kiedyś twórczą adaptacją, później przekształcił się w stereotypowy, ograniczający wzorzec.

Symptomem jest fuzja retrofleksji i somatycznej projekcji wyalienowanych doświadczeń na określoną część ciała.

Terapeuta Gestalt, mając do czynienia z objawem, przyjmuje następujące strategie:

- Holizm - wyobrażenia o integralności i współzależności a) umysłowej i somatycznej b) organizmu i środowiska;

- Fenomenologia – odniesienie się do świata zjawisk wewnętrznych klienta, jego subiektywnych odczuć dotyczących jego problemów i trudności, pozwalające spojrzeć na nie oczami klienta, odnieść się do tzw. wewnętrznego obrazu choroby.

- Eksperyment – aktywne badanie i transformacja istniejących sposobów interakcji klienta z otoczeniem w celu uzyskania nowego unikalnego doświadczenia.

W poglądach na kształtowanie się objawu psychosomatycznego w ramach podejścia Gestalt dużo uwagi poświęca się emocjom: nieumiejętność wyodrębnienia i identyfikacji emocji oraz nieumiejętność ich wyrażania, reagowania. W konsekwencji uniwersalnym początkiem procesu patogenetycznego jest odrzucenie doświadczenia. (O. V. Nemerinsky)

Zwykle proces interakcji człowieka z istotnymi dla niego postaciami świata zewnętrznego odbywa się w następującej kolejności: odczucie - emocja (uczucie) - przedmiot odczuwania - reakcja. Na przykład: „Jestem zły na to i tamto”. Jak wiadomo, najczęściej podstawą powstania objawu psychosomatycznego jest zakaz agresji.

W przypadku naruszenia adaptacji twórczej z otoczeniem następuje przerwa w jednym z ogniw powyższego łańcucha:

1. Sensacja - niewrażliwość na manifestacje cielesne;

2. Emocje – brak uczuć (aleksytymia);

3. Przedmiot odczuwania - brak przedmiotu do wyrażania uczuć (introjekty, zakazy. „Nie możesz być zły na …”)

4. Reagowanie – niemożność reagowania uczuciami (introjektami, zakazami, traumą. „Nie możesz okazywać złości…”).

Moim zdaniem punkt przerwania w tym łańcuchu – „odczucie – uczucie – przedmiot odczuwania – reakcja” – ma znaczenie diagnostyczne, ponieważ określa strategię pracy z objawem.

Jak wiesz, terapia zaczyna się od diagnozy. Technicznie rzecz biorąc, w przypadku objawu psychosomatycznego oznacza to poszukiwanie przerwanego ogniwa i przywrócenie normalnego funkcjonowania całego łańcucha. Introjekcja (nie mogę, obawiam się, że nie mam prawa) i retroflection (zwracanie się przeciwko sobie) działają jak mechanizmy przerywające. Reakcja emocji staje się niemożliwa, a ich energia wybiera własne ciało (rzut na organ) jako obiekt reakcji. Nie ma kontaktu z prawdziwym przedmiotem. Uczucie 1) nie spełnia funkcji kontaktu 2) niszczy własne ciało, kumulując się, wyrażające się w cielesnym napięciu, bólu. Z czasem ta metoda kontaktu staje się nawykowa, stereotypowa, a ból od ostrego do przewlekłego. Tak powstaje choroba psychosomatyczna.

Ważną cechą objawu psychosomatycznego jest opisana w literaturze sytuacja niemożliwości, w której dwie przeciwstawne tendencje blokują się nawzajem, a osoba jest sparaliżowana. W rezultacie objaw okazuje się rodzajem zaworu oszczędzającego, który umożliwia skierowanie niewyrażonej energii. Najczęściej w swojej pracy musiałem zmierzyć się z istnieniem takich emocji jak poczucie winy i gniew jednocześnie. Jednoczesne istnienie tych emocji nie pozwala na pełne zamanifestowanie którejkolwiek z nich. Poczucie winy nie może być intensywnie przeżywane z powodu uczucia gniewu, podczas gdy manifestacja gniewu jest blokowana przez poczucie winy. Jest to sytuacja „klincza”, w której jedynym możliwym wyjściem jest pojawienie się objawu psychosomatycznego. Nie dzieje się tak w przypadku, gdy mamy do czynienia nie z klientem psychosomatycznym, ale z klientem neurotycznym lub borderline, gdzie jeden z biegunów będzie wyraźnie reprezentowany, a drugi zablokowany. W szczególności klient z neurotyczną organizacją będzie wyrażał biegun winy, granicę – agresję.

Ponieważ symptom jest fuzją introjekcji, retrofleksji i projekcji somatycznej, to praca z nim polega na doprowadzeniu go do granicy kontaktu i pracy z tymi mechanizmami przerywania kontaktu.

Zadaniem terapii w tym przypadku będzie stworzenie okazji do rozwinięcia retrofleksji i doprowadzenia akcji do końca, przynajmniej symbolicznie.

Tutaj możemy wyróżnić następujące fazy pracy:

1. Świadomość wrażeń. (Co to za uczucie, gdzie jest zlokalizowane? Na przykład wstrzymywanie oddechu …)

2. Świadomość stłumionego uczucia. (Jakie uczucie zawiera to uczucie? Na przykład „wstrzymując oddech, czuję strach…”).

3. Świadomość adresata uczucia. (Do kogo skierowane jest to uczucie? Na przykład „to jest moje uczucie dla…”, „Czuję to, kiedy…”).

4. Świadomość introjektu, zakazu (Jak dokładnie klient się powstrzymuje? Co narusza spontaniczność, jak świadomy zakazu? Na przykład „Co się stanie, jeśli to wyrazisz?”).

5. Odpowiedź (Początkowo, przynajmniej mentalnie. „Co chciałbym zrobić, powiedzmy?”).

6. Świadomość siebie z tym uczuciem. („Co ci się stało, kiedy to powiedziałeś?”, „Jak się z tym czujesz?”)

Schemat pracy zastosowany w podejściu Gestalt - "doznanie - uczucie - przedmiot odczuwania - reakcja" wyjaśnia, moim zdaniem, podział wszystkich zaburzeń psychogennych na psychosomatyczne i neurotyczne stosowane we współczesnej systematyce medycznej. To w pierwszym przypadku możemy mówić o objawach psychosomatycznych, gdzie problemy na poziomie cielesnym działają jako cele. W drugim przypadku mamy do czynienia z symptomatologią poziomu nerwicowego, w większym stopniu wpływającą na sferę wegetatywną i psychiczną. W szczególności w przypadku zaburzeń na poziomie psychosomatycznym typowe będzie przerwanie w pierwszym i drugim ogniwie rozważanego łańcucha - „odczucie - uczucie”. I tu staje się jasne, dlaczego takie zjawisko jak aleksytymia jest charakterystyczne dla zaburzeń psychosomatycznych (ale nie nerwicowych). Aleksytymia, jak wiadomo, to niezdolność pacjenta do znalezienia słów, aby wyrazić uczucia. I tutaj nie chodzi o mały zasób słownictwa, ale o słabe zróżnicowanie emocji (por. koncepcja zróżnicowania Bowena), które faktycznie prowadzi do tego rodzaju niewrażliwości. A jeśli w przypadku zaburzeń somatycznych nadal możliwa jest wrażliwość na odczucia, aw niektórych przypadkach nawet nadwrażliwość na nie (na przykład w przypadku zaburzenia hipochondrycznego), to w przypadku zaburzeń samego kręgu psychosomatycznego niedostępność jest już charakterystyczna. W medycynie i życiu przykłady takiej niewrażliwości na sygnały cielesne są dość typowe, gdy pacjent, dopóki nie został przyjęty do szpitala z poważnym problemem (na przykład zawał serca lub przedziurawiony wrzód), nie miał żadnych skarg na jego zdrowie. Jeśli chodzi o zakres zaburzeń nerwicowych, wiadomo, że nie charakteryzują się one aleksytymią. W tym przypadku awaria występuje w sekcji „obiekt uczucia – odpowiedź”. Tutaj trudności klienta pojawiają się nie pod nieobecność uczuć, ale w niemożności wykrycia wektora ich kierunku i zajęcia się nimi.

Biorąc pod uwagę powyższe dotyczące objawu psychosomatycznego, można przedstawić następujący algorytm pracy z nim:

1. Wyraźne wskazanie objawu najczęściej objawiającego się dolegliwościami bólowymi, dysfunkcją określonych narządów i układów.

2. Świadomość tożsamości osobowości i symptomu (idea integralności): „Objawem jest ja…”. Tutaj następuje przekształcenie projekcji częściowej w projekcję całkowitą poprzez identyfikację z symptomem. W tym samym czasie klient manifestuje i doświadcza projektowanych cech, pragnień i uczuć.

3. Doprowadzenie objawu do granicy kontaktu, tekst w imieniu objawu: „Boli mnie głowa…” (idea fenomenologii): „Powiedz, narysuj, pokaż swój objaw…”. Gdy tylko objaw dojdzie do granicy kontaktu, przestaje być statyczny, zaczyna się poruszać.

4. Analiza objawu jako komunikatu:

a) jakie potrzeby i doświadczenia są "zamrożone" w tym symptomie? Do kogo skierowane są te słowa?

b) Dlaczego ten objaw. Czego unika, z jakich działań, doświadczeń ratuje? Objaw w terapii gestalt jest uważany za sposób samoregulacji, szczególną formę kontaktu. Najczęściej jest to pośredni, „haraczy” sposób zaspokojenia potrzeby.

5) Poszukaj innego, bezpośredniego, bardziej efektywnego sposobu na zaspokojenie potrzeby (pomysł na eksperyment).

6) Asymilacja, test życia.

Na etapie pracy z objawem na granicy kontaktu dość skuteczne jest zastosowanie technik rysunkowych. Rozważmy możliwości rysowania w pracy z symptomem.

Rysunek jest tym, co znajduje się na granicy kontaktu, należy zarówno do wewnętrznego, jak i zewnętrznego.

Plusy rysowania:

- klient wyraża się swobodniej (swoje obawy, pomysły, fantazje) („Nie jestem artystą”);

- świat uczuć łatwiej wyraża się kolorem, farbami niż słowami (jest to szczególnie ważne w przypadku aleksytymii);

- rysunek jest mniej kontrolowany przez umysł;

- rysunek to odwołanie się do wcześniejszego doświadczenia wyrażania siebie. Jest bardziej emocjonalny i mniej organiczny w normach społecznych niż mowa;

- to proces bezpośredniej kreacji, zmiany w świecie tu i teraz;

- to akcja, która pozwala w symbolicznej formie zrealizować swoje pragnienia i uczucia;

- pole obrazu pozwala stworzyć specjalną przestrzeń, którą kontroluje pacjent, może się zmieniać;

- choroba (objaw) znajduje się na granicy kontaktu w postaci metaforycznego wyrażenia problemu.

Rysowanie choroby (objawu) pozwala uwypuklić sylwetkę choroby, wydobyć ją z siebie oraz zbadać tło i interakcje, w których ona istnieje.

Praca z rysunkiem pozwala klientowi operować symptomem, być świadomym i zmieniać go: rysowany staje się świadomy, zrozumiały. Doświadczenie z nim przyczynia się do integracji klienta.

Przestrzeń rysunkowa jest tym, na co klient projektuje siebie podczas rysowania. Elementy obrazu są uważane za części „ja” osoby. W ten sposób klient tworząc rysunek tworzy model swojego wewnętrznego świata, model nasycony symbolami i obrazami. Pracując z obrazami rysunku, klient pracuje niejako z samym sobą, a zmiany, które wprowadza do rysunku, zachodzą również w jego wewnętrznym planie (kliencie). W procesie tworzenia obrazu projektujemy, wyjmujemy coś z siebie, a więc. jest to już praca z refleksją, uczucie zostało już wyprojektowane, stało się zewnętrzne, wyrażone, określone, dostępne dla analizy, poszukiwania przedmiotu, do którego jest skierowane.

Oto ten sam schemat terapeutyczny: doznanie - uczucie - przedmiot - ekspresja - integracja, ale pierwsze dwa ogniwa są już przedstawione na rysunku.

Jako konkretne techniki pracy z objawem za pomocą rysunku możesz zaproponować następujące:

Narysuj swój objaw. Identyfikuj się z nim i wymyśl historię w jego imieniu. Kim on jest? Po co? Jakie jest jego zastosowanie? jakie uczucia wyraża? Do kogo?

- Narysuj ojca i matkę w różnych kolorach

- Narysuj się w różnych kolorach (zobacz, co wziął z koloru ojca i koloru matki)

-Wyróżnij chore narządy innym kolorem

- Przeglądaj swój rysunek w parach (matka jest obrazem świata, ojciec sposobem działania)

- Narysuj swoje ciało (zwykłym ołówkiem)

- Narysuj obok niego mapę emocji (w kolorze) - radość, smutek, seksualność…

- umieść je na rysunku ciała (skąd to wyszło?)

- Narysuj swoje ciało

- Zbadaj w parach, co jest lepsze, a co gorsze? (Nierównomiernie znamy swoje ciało. Nasze narządy mają dla nas inne wartości. Dbamy o coś lepszego).

Kolejnym ważnym punktem w pracy z symptomem jest jego symboliczne znaczenie. Symptom jest znakiem, przekazem interpersonalnym zawierającym symboliczne informacje. W większym stopniu to podejście jest charakterystyczne dla terapii zorientowanej psychoanalitycznie. Objaw jest postrzegany jako zaszyfrowany symboliczny komunikat, zarówno jako tajemnica, jak i rozwiązanie problemu. Zadaniem terapeuty w tym przypadku jest rozwiązanie zagadki objawu. W tym celu psychoanalitycznie zorientowany terapeuta wykorzystuje pewną teoretyczną wiedzę na temat znaczeń przypisywanych problematycznym narządom i częściom ciała. Na przykład choroba serca wiąże się z niezrealizowaną wrogością lub niezaspokojoną potrzebą kontroli władzy nad sytuacją, choroba wrzodowa wiąże się z niedopuszczalną potrzebą samooceny potrzeby ochrony i patronatu itp. … To Podejście, moim zdaniem, ma jedną istotną wadę, którą jest istota polegająca na wykorzystaniu uniwersalnych wartości opartych na powszechnym ludzkim doświadczeniu, przypisanych do konkretnego narządu, części ciała. Taka wszechstronność często pomija doświadczenie indywidualnej, osobistej historii osoby. Treść psychologiczna objawu jest poza wszystkim subiektywna. Dlatego stosowanie symboli wieloznacznych może być uzasadnione już na etapie stawiania hipotezy, która wymaga weryfikacji w późniejszej pracy z klientem. W praktyce spotkałem się z przypadkami, które przeczą powszechnie przypisywanym sensom przypisywanym temu czy innemu organowi. Na przykład objaw taki jak ból szczęk spowodowany ciasno zaciśniętymi zębami po przebudzeniu jest tradycyjnie interpretowany jako stłumiona agresywność. W rzeczywistości za tym kryło się nastawienie na osiągnięcie wyniku, mimo trudności i problemów, pokonywanie oporu, dosłownie „zaciskanie zębów”. Prawdziwe znaczenie objawu stało się jasne dopiero w kontekście zapoznania się z osobistą historią klienta. Tym samym symboliczne znaczenie symptomu musi być uzupełnione zasadą kontekstualności.

Jak ustalić, że mamy do czynienia z klientem psychosomatycznym? Tutaj należy rozróżnić z jednej strony patologię somatyczną i psychiczną z drugiej. Jeśli chodzi o założenie problemu na poziomie somatycznym, najlepiej zaproponować klientowi poddanie się badaniu w placówce medycznej zgodnie z profilem jego dolegliwości. Brak patologii organicznej ze strony narządu problemowego pozwoli na wykluczenie patologii o charakterze somatycznym. Chociaż generalnie sytuacja wstępnego skierowania do psychologa, a nie do lekarza, wydaje mi się obecnie fantastyczna. Zanim klient psychosomatyczny przyjdzie do ciebie (jeśli w ogóle), krąży po wielu lekarzach i instytucjach medycznych. I tutaj, moim zdaniem, istotny jest problem niskiej kultury psychologicznej, a co za tym idzie dużego pola działania na rzecz edukacji psychologicznej.

Na koniec chciałbym powiedzieć, że praca z objawem psychosomatycznym nadal sprowadza się do pracy z całą osobowością. Jest to penetracja życia klienta tylnymi drzwiami, gdyż taka praca zaczyna się początkowo „o objawach”, a potem mimo wszystko trzeba pracować „o życiu”. A ta praca nigdy nie jest szybka.