ZABURZENIA ODCZUCIA I POSTRZEGANIA. Teoria

2024 Autor: Harry Day | [email protected]. Ostatnio zmodyfikowany: 2023-12-17 15:52

Podstawą poznania sensorycznego jest uzyskiwanie obiektywnych informacji o otaczającym świecie i stanie wewnętrznym organizmu człowieka poprzez pracę analizatorów – wzrokowych, słuchowych, smakowych, węchowych, dotykowych i proprioceptywnych. Jednak analizatory pozwalają nam na uzyskanie dostępnych nam wrażeń (ciepło, zimno, kolor, kształt, wielkość, jakość powierzchni, nasilenie, smak i zapach) informacji tylko o pewnych właściwościach obiektu. Ostateczny wniosek dotyczący istoty postrzeganych obiektów i zjawisk to nie tylko wynik sumowania doznań, ale złożony proces analizy cech, uwypuklania cech głównych (znaczących) i zjawisk drugorzędnych (przypadkowych), porównywania otrzymanych informacji z pomysłami, które odzwierciedlają nasze wcześniejsze doświadczenia życiowe w pamięci. Na przykład mamy wyobrażenie, czym jest „krzesło”, „sukienka”, „torebka” i rozpoznajemy te przedmioty bez względu na ich kolor, wielkość, misterny kształt. Lekarze, mając wyobrażenie o objawach chorób, rozpoznają je w strumieniu nieistotnych informacji o stanie pacjenta. Brak doświadczenia sprawia, że percepcja jest niepełna: na przykład bez niezbędnego przeszkolenia niemożliwe jest wykrycie osłuchowych oznak zapalenia płuc, nawet w obecności subtelnego słuchu.

Upośledzone myślenie wpływa również znacząco na wynik percepcji: np. pacjent upośledzony umysłowo może dobrze zbadać biały fartuch lekarza, otoczenie oddziału, ale nie jest w stanie odpowiedzieć na pytanie, gdzie jest, jaki jest zawód jego rozmówcy. Psychika zdrowego człowieka odtwarza pełny obraz zjawiska, nawet jeśli zaburzenia w funkcjonowaniu narządów zmysłów nie pozwalają mu na otrzymanie pełnej informacji. Tak więc osoba z wadą słuchu może odgadnąć znaczenie tego, co zostało powiedziane, nawet nie słysząc jednego z wypowiedzianych słów. Przy otępieniu osoba dobrze słysząca często sprawia wrażenie niedosłuchu, ponieważ nie rozumie znaczenia usłyszanych słów, może pomylić słowa, które są podobne w dźwięku, pomimo ich niestosowności, nieadekwatności do sytuacji. Opisany powyżej proces zmysłowego poznania świata, będący wynikiem integralnej pracy całej psychiki, można określić jako percepcję.

Zaburzenia doznań

Zaburzenia wrażeń związane są z uszkodzeniem obwodowych i centralnych części analizatorów, z naruszeniem dróg ośrodkowego układu nerwowego. Tak więc odczucie bólu zwykle wskazuje na podrażnienie receptorów bólu w bolesnym procesie i może również oznaczać uszkodzenie pni nerwowych przewodzących (ból fantomowy).

W chorobie psychicznej odczucia mogą powstawać w mózgu niezależnie od informacji pochodzących z analizatorów. Taka jest natura psychogennych bólów histerycznych, które opierają się na mechanizmie autohipnozy. Bolesne odczucia w zespole depresyjnym (ból w sercu, brzuchu, ból głowy itp.) Są bardzo zróżnicowane. Wszystkie te zaburzenia są przyczyną długotrwałych i nieskutecznych badań i leczenia przez terapeutę, a nawet chirurga (patrz rozdział 12).

Cechy stanu psychicznego w dużej mierze determinują próg wrażliwości, przykłady zmian, w których w zaburzeniach psychicznych występują objawy przeczulicy ogólnej, niedoczulicy ogólnej oraz zjawisko znieczulenia histerycznego.

Przeczulica to ogólne obniżenie progu wrażliwości, odbierane przez pacjenta jako nieprzyjemne emocjonalnie uczucie z odrobiną irytacji

Prowadzi to do gwałtownego wzrostu podatności nawet na skrajnie słabe lub obojętne bodźce. Pacjenci skarżą się, że nie mogą zasnąć, bo „budzik tyka prosto w ucho”, „wykrochmalone prześcieradło grzechocze jak tramwaj”, „księżyc świeci prosto w oczy”. Niezadowolenie wywołują zjawiska, których pacjent wcześniej zwyczajnie nie zauważał (szum wody kapiącej z kranu, bicie własnego serca).

Przeczulica jest jednym z najbardziej charakterystycznych objawów zespołu astenicznego, w którym obserwuje się go w wielu chorobach psychicznych i somatycznych. Jest to objaw niespecyficzny nozologicznie, wskazujący na ogólny stan wyczerpania aktywności umysłowej. Jako główne zaburzenie przeczulica pojawia się w najłagodniejszych chorobach nerwicowych (neurastenia)

Hipestezja to ogólny spadek wrażliwości, objawiający się nieprzyjemnym uczuciem zmiany, blaknięcia, otępienia otaczającego świata. Pacjenci zauważają, że przestają rozróżniać odcienie koloru, smak jedzenia; dźwięki wydają im się przytłumione, nieciekawe, jakby dochodzące z daleka

Hipestezja jest charakterystyczna dla stanu depresji. W tym zespole odzwierciedla ogólne pesymistyczne tło nastroju pacjentów, tłumienie popędów i ogólny spadek zainteresowania życiem

- 32-letni pacjent z diagnozą psychozy maniakalno-depresyjnej, opisujący objawy typowe dla początku ataku depresyjnego, zauważa, że pierwszą oznaką wystąpienia choroby jest z reguły poczucie, że on nie czuje smaku papierosów, pali bez przyjemności. Jednocześnie gwałtownie spada apetyt. Nawet potrawy spożywane od zawsze z wielką przyjemnością wydają się pozbawione wyrazistego smaku, „jak trawa”. Muzyka nie wywołuje u pacjenta typowej reakcji emocjonalnej, wydaje się głucha i bezbarwna.

Znieczulenie histeryczne jest zaburzeniem czynnościowym, które pojawia się u Osób z cechami demonstracyjnymi bezpośrednio po wystąpieniu psychotraumy

W przypadku histerii możliwa jest zarówno utrata wrażliwości skóry (ból, dotyk), jak i utrata słuchu lub wzroku. Fakt, że informacja dostaje się do mózgu, można ocenić na podstawie obecności wywołanych potencjałów na EEG. Jednak sam pacjent jest całkiem pewien, że istnieje poważne zaburzenie czucia. Ponieważ stan ten jest tworzony przez mechanizm autohipnozy, specyficzne objawy znieczulenia mogą bardzo różnić się od objawów w organicznych uszkodzeniach neurologicznych i chorobach narządów zmysłów. Tak więc obszary znieczulenia skóry nie zawsze odpowiadają typowym obszarom unerwienia. Zamiast wygładzonego przejścia ze zdrowego obszaru skóry do niewrażliwej dystalnej części kończyny, która jest charakterystyczna dla polineuropatii, możliwa jest ostra granica (według typu amputacji). Ważną oznaką funkcjonalnej histerycznej natury zaburzeń jest obecność odruchów bezwarunkowych, na przykład odruch „śledzenia wzroku” (przy zachowaniu wzroku oczy są utkwione w przedmiotach i nie mogą poruszać się jednocześnie z obrotem głowy). Przy histerycznym znieczuleniu skóry możliwe jest nietypowe utrzymywanie się reakcji na zimne przedmioty przy braku wrażliwości na ból.

W nerwicy histerycznej znieczulenie można obserwować przez stosunkowo długi czas, ale częściej występuje w osobowości demonstracyjnej jako przejściowa reakcja na określone wydarzenie traumatyczne.

Oprócz ogólnego zmniejszenia lub zwiększenia wrażliwości, przejawem zaburzenia psychicznego jest występowanie nietypowych lub patologicznie wypaczonych wrażeń.

Parestezje są częstym objawem neurologicznym, który pojawia się, gdy zajęte są pnie nerwów obwodowych (na przykład w polineuropatii alkoholowej)

Wyraża się to w znanym wielu poczuciu drętwienia, mrowienia, „pełzających pełzań”. Parestezje są często związane z przejściowym zaburzeniem dopływu krwi do narządu (na przykład podczas snu w niewygodnej pozycji, podczas intensywnego chodzenia u pacjentów z chorobą Raynauda), są zwykle rzutowane na powierzchnię skóry i są odbierane przez samych pacjentów jako zjawisko psychologicznie zrozumiałe.

Senestonacja to objaw zaburzeń psychicznych, który objawia się skrajnie różnorodnymi, zawsze skrajnie subiektywnymi, niezwykłymi doznaniami w ciele, których nieokreślony, niezróżnicowany charakter powoduje u pacjentów poważne trudności w próbie dokładnego opisania przeżywanego uczucia

Dla każdego pacjenta jest to zupełnie wyjątkowe, niepodobne do odczuć innych pacjentów: niektórzy porównują to do mieszania, drżenia, wrzenia, rozciągania, ściskania; inni nie znajdują w języku słów, które adekwatnie oddają ich uczucia, i wymyślają własne definicje („kneblowanie śledziony”, „shurundyt z tyłu głowy”, „skręcanie pod żebrami”). Czasami senestopatie przypominają dolegliwości somatyczne, jednak przy wyjaśnianiu sami pacjenci często podkreślają psychologiczny, nieorganiczny charakter zaburzeń („czuję, że odbyt się skleja”, „wydaje się, że głowa odpada”). W porównaniu z fizycznym odczuwaniem bólu, pacjenci wyraźnie wskazują na znaczną różnicę („lepiej, że to po prostu boli, inaczej wywraca się na lewą stronę”).

Często senestopatiom towarzyszą myśli o obecności jakiejś choroby somatycznej. W tym przypadku schorzenie to określane jest jako zespół senestopatyczno-hipochondryczny.

Senestopatie nie są objawem swoistym nozologicznie: mogą występować w łagodnych postaciach nerwicowych schizofrenii i różnych organicznych uszkodzeniach mózgu, którym towarzyszą łagodne objawy nerwicowe. W schizofrenii zwraca się uwagę na dysocjację między łagodnym, pozornie nieistotnym charakterem objawu, a wyraźnym nieprzystosowaniem pacjentów.

Tak więc jeden z naszych pacjentów nie mógł dalej pracować jako tokarz, ponieważ ciągle czuł „chłód w ustach”, inny porzucił studia, ponieważ ciągle czuł „miękką, ciepłą substancję, jak ciasto, spływającą po powierzchni mózgowy. W przypadku organicznych uszkodzeń mózgu senestopatie nabierają szczególnie pretensjonalnego, złożonego charakteru.

49-letni pacjent, który około 10 lat temu doznał urazu głowy, wraz ze skargami na zmęczenie i utratę pamięci, zauważa wyjątkowo nieprzyjemne dla niego doznania na twarzy i górnej części ciała, które nie są stale obserwowane, ale występują cyklicznie. Najpierw pojawia się mrowienie, a następnie na twarzy tworzą się jakby obszary „zginania i skręcania” w kształcie litery „G”. W tym momencie na twarzy pacjenta widoczny jest wyraz cierpienia. Jednak po 1-2 minutach dyskomfort znika, a pacjent spokojnie kontynuuje rozmowę z lekarzem.

Oszustwa percepcji

Oszustwa percepcji obejmują iluzje i halucynacje. Są to dość złożone zaburzenia psychiczne, polegające na wypaczeniu wielu mechanizmów procesu percepcji, niezwykłe ożywienie wyobrażeń zapisanych w pamięci pacjenta, uzupełnione wyobraźnią.

Złudzenia percepcyjne są objawami produktywnymi (pozytywnymi).

Iluzje

Iluzje to zaburzenia, w których przedmioty z prawdziwego życia są postrzegane jako zupełnie inne przedmioty i przedmioty

Od patologicznych złudzeń należy odróżnić błędy percepcji u osób zdrowych psychicznie, mających trudności z uzyskaniem obiektywnych informacji o świecie zewnętrznym. Tak więc błędy są dość naturalne w zaciemnionym pomieszczeniu lub przy znacznym hałasie, szczególnie u osób z wadami słuchu i wzroku. Użytkownik aparatu słuchowego może czuć, że ludzie rozmawiają ze sobą, wołają go po imieniu, dyskutują lub potępiają jego działania

Występowanie błędów u zdrowej osoby często wiąże się z obecnością postawy wobec postrzegania określonego obiektu, ze stanem oczekiwania. Tak więc grzybiarz w lesie z łatwością bierze jasny jesienny liść na czapkę grzybową.

Złudzenia w chorobie psychicznej mają charakter fantastyczny, nieoczekiwany, powstają, gdy nie ma przeszkód w uzyskaniu rzetelnych informacji. Często podstawą powstawania takich iluzji jest zaciemniona lub afektywnie zawężona świadomość.

Złudzenia afektogenne pojawiają się pod wpływem skrajnego niepokoju i uczucia lęku, najwyraźniej widocznego u pacjentów z ostrym atakiem majaczenia, gdy wydaje im się, że prześladowcy otaczają ich ze wszystkich stron

W rozmowie losowej grupy osób pacjenci słyszą swoje imię, obelgi, groźby. W nieoczekiwanych okrzykach otaczających ich ludzi widzą słowa „wojna”, „egzekucja”, „szpieg”. Pacjent ucieka przed pogonią, ale w różnych częściach miasta łapie w mowie przechodniów coraz więcej fraz zgodnych z przeżywanym lękiem.

Iluzje pareidolic (pareidolias) to złożone fantastyczne obrazy, które powstają na siłę podczas badania prawdziwych obiektów

W tym przypadku, wbrew woli pacjenta, rozmyty, nieokreślony wzór tapety zamienia się w „splot robaków”; kwiaty przedstawione na filiżance są postrzegane jako „złe oczy sowy”; plamy na obrusie są mylone z „kiścią karaluchów”. Złudzenia pareidolic są dość poważnym zaburzeniem psychicznym, które zwykle poprzedza pojawienie się halucynacji i jest najczęściej obserwowane w początkowym okresie delirium otępienia (na przykład z delirium tremens lub infekcjami z ciężkim zatruciem i gorączką).

42-letni pacjent, który przez wiele lat nadużywał alkoholu, czuł się wyjątkowo niespokojny na kacu, nie mógł zasnąć, ciągle chodził po pokojach, ponieważ wydawało się, że ktoś jest w domu. Otwierając drzwi do łazienki, wyraźnie zobaczyłam stojącego przy drzwiach mężczyznę z siwą brodą w turbanie i długiej orientalnej sukni. Chwycił go, ale znalazł w ręku szlafrok. Ze złością rzucił go na podłogę i poszedł do sypialni. W oknie znów zobaczyłem tego samego orientalnego mężczyznę, podbiegłem do niego, ale zorientowałem się, że to zasłona. Położyłem się do łóżka, ale nie mogłem spać. Zauważyłem, że kwiaty na tapecie stały się wypukłe, zaczęły wyrastać ze ściany.

Od paraidolnych iluzji należy odróżnić naturalne pragnienie zdrowych ludzi, by „wymyślać” patrząc na chmury czy mroźny wzór na szkle. Osoby uzdolnione artystycznie rozwijają zdolność do ejdetyzmu – zdolność do zmysłowego, barwnego przedstawiania wyimaginowanych obiektów (np. dyrygent czytając partyturę wyraźnie słyszy w głowie dźwięk całej orkiestry). Jednak świetnie

nawet osoba zawsze wyraźnie rozróżnia przedmioty rzeczywiste od wyobrażonych, jest w stanie w każdej chwili zatrzymać przepływ idei.

Halucynacje

Halucynacje to zaburzenia percepcji, w których przedmioty lub zjawiska znajdują się tam, gdzie w rzeczywistości nie ma nic

Halucynacje wskazują na obecność poważnego zaburzenia psychicznego (psychozy) i, w przeciwieństwie do złudzeń, nie można ich zaobserwować u zdrowych ludzi w ich naturalnym stanie, chociaż przy zmienionej świadomości (pod wpływem hipnozy, leków) pojawiają się również na krótki czas w osoba bez przewlekłej choroby psychicznej. Ogólnie rzecz biorąc, halucynacje nie są specyficzną cechą diagnostyczną jakiejkolwiek choroby. Występują niezwykle rzadko jako zaburzenie izolowane (patrz punkt 4.5) i zwykle towarzyszą im inne objawy psychotyczne (zmętnienie świadomości, majaczenie, pobudzenie psychoruchowe), dlatego w celu ustalenia diagnozy i opracowania odpowiedniej taktyki terapeutycznej, cechy przejaw tego objawu u konkretnego pacjenta należy dokładnie przeanalizować.

Istnieje kilka podejść do klasyfikacji halucynacji. Najstarszą i najbardziej tradycyjną metodą jest podział według zmysłów. W ten sposób rozróżnia się halucynacje wzrokowe, słuchowe, dotykowe, węchowe i smakowe. Ponadto często występują halucynacje ogólnego odczucia (trzewne) wynikające z narządów wewnętrznych. Mogą im towarzyszyć idee hipochondryczne i czasami przypominają senestopatie, od których różnią się wyraźną obiektywnością i wyrazistością. Tak więc jedna pacjentka ze schizofrenią dość wyraźnie poczuła w sobie smoka, którego głowa rozciągała się przez szyję, a ogon wypełzał przez odbyt. Rozróżnienie halucynacji przez narządy zmysłów nie ma zasadniczego znaczenia dla diagnozy. Należy tylko zauważyć, że halucynacje wzrokowe są znacznie częstsze w ostrych psychozach i zwykle są niestabilne; wręcz przeciwnie, słuchowe często wskazują na przewlekłą uporczywą psychozę (na przykład w schizofrenii).

Występowanie w schizofrenii omamów smakowych, a zwłaszcza węchowych, zwykle wskazuje na złośliwą, oporną na leczenie odmianę psychozy.

Istnieje kilka specjalnych wariantów halucynacji, których pojawienie się wymaga obecności pewnych warunków, na przykład senności pacjenta. Halucynacje, które pojawiają się podczas zasypiania, nazywane są hipnagogicznymi, po przebudzeniu hipnopompicznymi. Chociaż objawy te nie należą do skrajnie poważnych zaburzeń psychicznych i rzadko występują u zdrowych osób ze zmęczeniem, to jednak z ciężkimi chorobami somatycznymi i zespołem odstawienia alkoholu służą jako wczesna oznaka wystąpienia majaczenia i wskazują na konieczność podjęcia specyficznego leczenia.

38-letni pacjent, który przez długi czas nadużywał alkoholu, nie mógł zasnąć na tle ciężkiej abstynencji, rzucany i przewracany w łóżku. Podczas próby zaśnięcia natychmiast pojawiły się koszmary (pacjentowi śniło się, że leży wśród wielu węży), zmuszając go do natychmiastowego przebudzenia. W jednym z przebudzeń w ciemności wyraźnie zobaczyłem mysz na zagłówku. Wyciągnął rękę i dotknął. Mysz była ciepła, pokryta miękkim futerkiem, siedziała dość solidnie i nigdzie nie biegała. Pacjent cofnął rękę, wyskoczył z łóżka, z całej siły uderzył wyimaginowane zwierzę poduszką. Włączając żyrandol nie mogłem znaleźć myszy. W tym momencie nie było innych wizji. Położyłem się do łóżka i próbowałem zasnąć. Później znów się obudziłem i zobaczyłem na kocu małe stworzenie z cienkimi ostrymi rogami, cienkimi nogami z kopytami i długim ogonem. Zapytałem "besika" czego potrzebuje. Roześmiał się, ale nie uciekł. Pacjent próbował go złapać, ale go nie złapał. Z zapalonymi światłami wszystkie wizje zniknęły. Następnej nocy pacjent z objawami ostrego majaczenia alkoholowego został hospitalizowany w szpitalu psychiatrycznym.

Szczególnie żywe i obfite halucynacje hipnagogiczne i hipnopompiczne są odnotowywane w przypadku narkolepsji (patrz rozdział 12.2).

Halucynacje funkcjonalne (odruchowe) występują tylko w obecności określonego bodźca. Należą do nich mowa, którą dana osoba słyszy pod dźwiękiem kół; głosy w twojej głowie po włączeniu telewizora; halucynacje słuchowe występujące pod prysznicem. Wraz z zakończeniem działania bodźca, oszustwa percepcji mogą zniknąć. Stany te różnią się od iluzji tym, że wyobrażone obrazy są odbierane jednocześnie z bodźcem i go nie zastępują.

Halucynacje psychogenne i sugerowane są częściej obserwowane u osób sugerowanych, o cechach charakteru demonstracyjnego i są szczególnie wyraźne w psychozach histerycznych reaktywnych. W tym przypadku pojawiają się natychmiast po traumatycznej sytuacji, odzwierciedlają najważniejsze doświadczenia człowieka (kobieta, która straciła męża, rozmawia z jego zdjęciem, słyszy idącego męża, śpiewa jej kołysankę).

Charles Bonnet opisał występowanie halucynacji u osób z ostrym pogorszeniem wzroku (zaćma starcza). Podobne warunki zaobserwowano później w przypadku utraty słuchu. Możliwe, że mechanizm deprywacji sensorycznej odgrywa rolę w genezie takich halucynacji (na przykład podczas długiego pobytu osoby w ciemnej jaskini).

W zależności od stopnia złożoności halucynacje można podzielić na elementarne, proste, złożone i sceniczne.

Przykładami elementarnych halucynacji są akoasmy (pukanie, klikanie, szelest, gwizdy, trzaski) i fotopsje (błyskawice, błyski, myszy, migotanie, punkty przed oczami). Halucynacje elementarne często wskazują na chorobę neurologiczną, uszkodzenie pierwotnych obszarów kory mózgowej (z guzami mózgu, zmianami naczyniowymi, w obszarze stwardnienia padaczkowego ogniska).

Proste halucynacje są związane tylko z jednym analizatorem, ale różnią się sformalizowana strukturą i obiektywizmem. Przykładem są halucynacje werbalne, w których osoba słyszy nieistniejącą mowę o bardzo różnej treści. Wyróżnia się następujące warianty halucynacji werbalnych: komentowanie (uwagi na temat działań danej osoby, myśli, które rodzą się w jego głowie), groźby (obrażanie, zamiar zabójstwa, gwałt, rabunek), antagonistyczne (pacjent niejako jest świadkiem sporu między grupą wrogów a jego obrońcami), imperatyw (rozkazy, rozkazy, wymagania wobec pacjenta). Halucynacje werbalne są częściej postrzegane przez człowieka jako ingerencja w jego życie osobiste. Nawet przy życzliwym charakterze często powodują podrażnienie pacjenta. Pacjenci wewnętrznie opierają się obserwowaniu siebie, odmawiają posłuszeństwa nakazom głosów, jednak przy ostrym zaostrzeniu choroby nie są w stanie przezwyciężyć natarczywych żądań głosu, pod wpływem imperatywnych halucynacji mogą popełniać morderstwo, skakać przez okno, przypalają się papierosem i próbują przekłuć im oczy. Wszystko to pozwala nam uznać imperatywne halucynacje za wskazanie do mimowolnej hospitalizacji.

Złożone halucynacje obejmują oszustwa kilku analizatorów jednocześnie. Kiedy świadomość jest zachmurzona (na przykład w delirium), całe środowisko może zostać całkowicie przekształcone przez obrazy halucynacyjne, tak że pacjent czuje się tak, jakby nie był w domu, ale w lesie (w daczy, w kostnicy); atakuje obrazy wizualne, słyszy ich mowę, czuje ich dotyk. W tym przypadku należy mówić o halucynacjach podobnych do osceny.

Bardzo ważne jest, aby przeprowadzić poszukiwania diagnostyczne, aby rozdzielić oszustwa percepcji na prawdziwe halucynacje i pseudohalucynacje. Te ostatnie opisał W. Kh Kandinsky (1880), który zauważył, że w wielu przypadkach halucynacje znacznie różnią się od naturalnego procesu percepcji otaczającego świata. Jeśli w prawdziwych halucynacjach bolesne fantomy są identyczne z rzeczywistymi przedmiotami: są obdarzone zmysłową żywotnością, objętością, są bezpośrednio związane z przedmiotami sytuacji, są postrzegane naturalnie, jakby poprzez zmysły, to przy pseudohalucynacjach jeden lub więcej te właściwości mogą być nieobecne. Dlatego też pseudohalucynacje są traktowane przez pacjenta nie jako realne obiekty i zjawiska fizyczne, ale jako ich obrazy. Oznacza to, że podczas pseudo-halucynacji osoba nie widzi przedmiotów, ale „obrazy przedmiotów”, łapie nie dźwięki, ale „obrazy dźwięków”. W przeciwieństwie do prawdziwych obiektów, pseudohalucynacyjne obrazy wizualne pozbawione są cielesności, ciężaru, nie znajdują się wśród istniejących obiektów, ale w eterze, w innej wyimaginowanej przestrzeni, w umyśle pacjenta. Obrazom dźwiękowym brakuje typowych cech dźwięku – barwy, wysokości, kierunku. Pseudohalucynacje są często postrzegane przez pacjentów nie zmysłami, ale „wewnętrznym spojrzeniem”, „wewnętrznym słuchem”. Niezwykły, nienaturalny charakter tego, czego doświadczają, zmusza pacjentów do uwierzenia, że ulegają wpływom, że obrazy są specjalnie wprowadzane do ich głowy za pomocą urządzeń technicznych (lasery, magnetofony, pola magnetyczne, radary, radioodbiorniki) lub poprzez telepatia, hipnoza, czary, wpływ pozazmysłowy. Niekiedy pacjenci porównują pseudohalucynacje werbalne z brzmiącymi myślami, nie rozróżniając po barwie głosu: dziecko czy dorosły, mężczyzna czy kobieta. Jeżeli w prawdziwych halucynacjach dźwięki i wyimaginowane obiekty, podobnie jak realne, znajdują się poza pacjentem (ekstraprojekcja), to przy pseudohalucynacjach mogą emanować z ciała pacjenta, jego głowy (intraprojekcja) lub być pobierane z obszarów niedostępnych naszym narządom zmysłów (projekcja poza granice horyzontu zmysłowego), np. z Marsa, z innego miasta, z piwnicy domu. Zachowanie pacjentów z pseudohalucynacjami jest adekwatne do ich wyobrażenia o istocie obserwowanych zjawisk: nie uciekają, nie atakują wyimaginowanych prześladowców, w większości są pewni, że inni nie mogą dostrzec tych samych obrazów, ponieważ podobno są przekazywane specjalnie dla pacjenta. Można wymienić wiele objawów odróżniających halucynacje pozorne od prawdziwych (Tabela 4.1), należy jednak pamiętać, że u jednego pacjenta nie występują jednocześnie wszystkie wymienione objawy, dlatego wszelkie halucynacje należy przypisać pseudohalucynacje, jeden lub kilka znaków znacząco różniących się od zwykłego, naturalnego postrzegania otaczającego świata.

Tabela 4.1. Główne oznaki prawdziwych halucynacji i pseudohalucynacji

W swoich głównych przejawach pseudo-halucynacje są dość zgodne z pojęciem „halucynacji”: są oznaką psychozy, pacjenci zwykle nie mogą ich krytycznie traktować, ponieważ postrzegają je jako całkowicie obiektywne zjawisko, pomimo ich odmienności od zwykłych, rzeczywistych przedmioty. W związku z powyższym zauważamy, że niektórzy psychiatrzy, uznając termin „pseudohalucynacje” za nie do końca udany, używają zamiast tego ostrożniejszej nazwy „halucynoidy” [Osipov VP, 1923; Popow A. E., 1941].

Prawdziwe halucynacje nie są fenomenem nozologicznie specyficznym, można je zaobserwować w wielu psychozach egzogennych, somatogennych i organicznych.

W zasadzie ich pojawienie się jest również możliwe przy ostrym ataku schizofrenii (zwłaszcza przy dodatkowym narażeniu na czynniki zatrucia lub choroby somatyczne). Najwyraźniej jednak manifestują się one w majaczącym zamieszaniu.

Pseudo-halucynacje różnią się od prawdziwych większą szczegółowością. Chociaż nie są uważane za objawy patognomoniczne, są znacznie częstsze w praktyce klinicznej niż w jakiejkolwiek innej chorobie w schizofrenii paranoidalnej (patrz rozdział 19.1.1). Pseudohalucynacje są ważną częścią syndromu Kandinsky'ego-Clerambo automatyzmu umysłowego charakterystycznego dla schizofrenii (patrz punkt 5.3). Podajmy przykład.

44-letni pacjent, inżynier, od 8 lat jest obserwowany przez psychiatrów w związku ze skargami na groźby i wrażenie fizycznego zdalnego oddziaływania. Choroba zaczęła się od poczucia, że wydajność pacjenta we własnym mieszkaniu uległa zmniejszeniu. Po zbadaniu różnych pomieszczeń odkryłem, że moje samopoczucie w kuchni pogarszało się, a dłuższy pobyt w nim dawał poczucie, że „promień przenika do mózgu”. Próbowałem dowiedzieć się, kto mieszka w sąsiednich mieszkaniach. Wkrótce, jednocześnie z działaniem wiązki, zacząłem słyszeć w głowie wołania po imieniu, do których czasem dołączały obelgi i krótkie groźby („zabij…”, „dopadniemy cię…”, „ został złapany …"). Nie mogłem zrozumieć, kto za nim podążał, bo głosy były niskie, z nienaturalną „metaliczną” barwą. Policja odmówiła mu pomocy. "Zrozumiałem", że prześladowania zorganizowała grupa policjantów, którzy wynaleźli jakieś specjalne urządzenie. Mimo sprzeciwu bliskich zmienił mieszkanie na mieszkanie w innej dzielnicy Moskwy. Początkowo czułem się tam nieswojo, ale „głosy” nie pojawiły się i po około 2 tygodniach pojawiły się ponownie. Próbował zostawić je w lesie, gdzie czuł się spokojniej. W domu zrobiłem drucianą siatkę, aby chronić głowę przed ekspozycją, ale byłem rozczarowany, że to nie pomogło.

Identyfikacja halucynacji zwykle nie jest trudna, ponieważ w stanie psychotycznym pacjenci nie mogą ukryć przed lekarzem istotnych dla nich doświadczeń … Po leczeniu, a także u pacjentów w stanie podostrym, stopniowo kształtuje się krytyczny stosunek do halucynacji. Zdając sobie sprawę z dziwności swoich przeżyć, pacjenci mogą ukrywać fakt, że nadal dokuczają im halucynacje. W takim przypadku cechy behawioralne zostaną wskazane lekarzowi na obecność halucynacji. Tak więc osoba z halucynacjami słuchowymi często odwraca uwagę od rozmowy, milczy, zagłębia się w siebie; czasami, chodząc po wydziale, zakrywa uszy rękami, aby dźwięki na wydziale nie zagłuszały wewnętrznych głosów.

Należy pamiętać, że za pomocą sugestii psychologicznej można wywołać u zdrowego człowieka halucynacje (na przykład podczas hipnozy), dlatego w trudnych przypadkach eksperckich należy zachować szczególną ostrożność przy konstruowaniu rozmowy z pacjenta, nie prowokując go do nadmiernych podejrzeń. Jeśli pacjent, który nie sprawia wrażenia chorego psychicznie, wspomina, że doświadcza halucynacji, należy zadać mu samodzielnie, bez pytań prowokujących, aby szczegółowo opowiedzieć o tym doświadczeniu. Z reguły pacjent udający halucynacje nie może ich szczegółowo opisać, ponieważ nie ma doświadczenia sensorycznego. Jednak lekarz, który jest przekonany, że pacjent ma halucynacje (na przykład z kolejnym zaostrzeniem przewlekłej psychozy) może przezwyciężyć niechęć rozmówcy do mówienia o tym, czego doświadczył, z kategorycznymi pytaniami: „Co mówią ci głosy?”, „Co powiedziały ci głosy zeszłej nocy?”, „O czym ty mówisz? Widzisz?” Poszczególne objawy opierają się również na metodzie sugestii, która umożliwia terminową identyfikację gotowości pacjenta do wystąpienia halucynacji (na przykład na początku delirium alkoholowego). Jeśli podczas wywiadu lekarz podejrzewa początek ostrej psychozy i nie ma halucynacji, to ich wystąpienie można sprowokować, jeśli lekko naciskasz gałki oczne nad zamknięte powieki i poprosisz, aby powiedzieć, co widzi pacjent (objaw Lipmanna). Inne możliwe techniki to zaproszenie pacjenta do rozmowy z CR przez telefon, odłączonego od sieci, podczas gdy pacjent rozmawia z wyimaginowanym rozmówcą (objaw Aschaffenburga), można poprosić pacjenta o „przeczytanie” tego, co jest „napisane” na czystej kartce papieru (objaw Reichardta).

Niezbędnym warunkiem wiarygodnej identyfikacji halucynacji jest zaufanie pacjenta do rozmówcy. Czasami dzieli się z rodziną lub odwrotnie przypadkowymi osobami doświadczeniami, o których nie mówi lekarzowi. Pacjent może ukrywać w rozmowie z grupą lekarzy doznania erotyczne, cyniczne obelgi, okrutne obrazy, ale chętnie powierzy je swojemu lekarzowi prowadzącemu.

Zaburzenia psychosensoryczne (zaburzenia syntezy sensorycznej)

Wraz z oszustwami percepcji pojawiają się zaburzenia, w których rozpoznawanie przedmiotów nie jest zaburzone, ale ich indywidualne cechy są boleśnie przekształcane – wielkość, kształt, kolor, położenie w przestrzeni, kąt nachylenia do horyzontu, ciężkość. Zjawiska takie nazywane są zaburzeniami psychosensorycznymi, czyli zaburzeniami syntezy sensorycznej, czego przykładem mogą być zmiany barwy wszystkich otaczających obiektów (zabarwienie czerwone – erytropsja, zabarwienie żółte – ksantopsja), ich wielkość (wzrost – makropsja, spadek – mikropsja), kształt i powierzchni (metamorfopsja), podwojenie, uczucie ich niestabilności, opadania;

obrót otoczenia o 90 ° lub 180 °; uczucie, że sufit opada i grozi zmiażdżeniem nim pacjenta.

Jednym z wariantów zaburzeń psychosensorycznych jest zaburzenie schematu ciała, które objawia się niezwykle różnie u różnych pacjentów (uczucie, że ręce są „spuchnięte i nie mieszczą się pod poduszką”; głowa stała się tak ciężka, że „jest zaraz spaść z ramion”, ramiona wydłużyły się i „zwisły do podłogi”, ciało stało się lżejsze od powietrza lub „pękło na pół”. Przy całej jasności doświadczanych uczuć pacjenci natychmiast zauważają, kontrolując wzrokiem, że doznania wewnętrzne ich zwodzą: w lustrze nie widzą ani „podwójnej głowy”, ani „nosa wysuwającego się z twarzy”.

Częściej objawy takich zaburzeń psychosensorycznych pojawiają się nagle i nie istnieją długo w postaci oddzielnych napadowych ataków. Podobnie jak inne napady, mogą pojawić się w wielu organicznych chorobach mózgu w postaci niezależnych napadów psychosensorycznych lub jako część aury poprzedzającej duży napad drgawkowy (patrz punkt 11.1). M. O. Gurevich (1936) zwrócił uwagę na osobliwe zaburzenia świadomości towarzyszące zaburzeniom psychosensorycznym, gdy środowisko jest postrzegane niekompletnie, fragmentarycznie. To pozwoliło mu określić takie napady jako specjalne stany świadomości.

Zaburzenia psychosensoryczne obejmują również naruszenie percepcji czasu, któremu towarzyszy poczucie, że czas ciągnie się nieskończenie długo lub całkowicie się zatrzymał. Takie zaburzenia są często obserwowane u pacjentów z depresją i łączą się z poczuciem beznadziejności. W niektórych wariantach specjalnych stanów świadomości wręcz przeciwnie, pojawia się wrażenie skoku, migotania, niesamowitej szybkości zachodzących wydarzeń.

Derealizacja i depersonalizacja

Zjawiska derealizacji i depersonalizacji są bardzo bliskie zaburzeniom psychosensorycznym i bywają z nimi połączone.

Derealizacja to poczucie zmiany otaczającego świata, co sprawia wrażenie „nierzeczywistego”, „obcego”, „sztucznego”, „dostosowanego”.

Depersonalizacja jest bolesnym doświadczeniem własnej zmiany pacjenta, utraty własnej tożsamości, utraty własnego ja

W przeciwieństwie do zaburzeń psychosensorycznych upośledzona percepcja nie wpływa na fizyczne właściwości otaczających obiektów, ale dotyczy ich wewnętrznej istoty. Pacjenci z derealizacją podkreślają, że podobnie jak rozmówca widzą przedmioty tego samego koloru i wielkości, ale postrzegają otoczenie jako coś nienaturalnego: „ludzie wyglądają jak roboty”, „domy i drzewa są jak sceneria teatralna”, „otoczenie nie natychmiast dojdą do świadomości, jak przez szklaną ścianę.” Pacjenci z depersonalizacją opisują siebie jako „utracili własną twarz”, „utracili pełnię uczuć”, „głupi”, mimo że doskonale radzą sobie ze złożonymi problemami logicznymi.

Derealizacja i depersonalizacja rzadko występują jako odrębne objawy – zwykle są zawarte w zespole. Wartość diagnostyczna tych zjawisk w dużej mierze zależy od kombinacji z obserwowanymi objawami.

Tak więc w zespole ostrego majaczenia czuciowego derealizacja i depersonalizacja działają jako przejściowa symptomatologia produkcyjna, odzwierciedlająca niezwykle wyraźne uczucia strachu i niepokoju związane z tym stanem. Przyczyny zmiany środowiska pacjenci upatrują w tym, że „być może zaczęła się wojna”; są zdumieni, że „wszyscy ludzie stali się tacy poważni, spięci”; są pewni, że „coś się stało, ale nikt nie chce” „powiedzieć im o tym”. Ich własna zmiana jest przez nich postrzegana jako katastrofa („może tracę rozum?!”). Podajmy przykład.

27-letni pacjent, student, po pomyślnej obronie dyplomu czuł się spięty, nieodebrany, źle spał. Chętnie zgodziłem się za radą rodziców, aby spędzić kilka dni na wybrzeżu Morza Czarnego. Razem z 2 kolegami pojechaliśmy samolotem do Adler, gdzie zamieszkali w namiocie tuż nad brzegiem morza. Jednak przez następne 3 dni młody człowiek prawie nie spał, był niespokojny, pokłócił się z przyjaciółmi i postanowił samotnie wrócić do Moskwy. Już w samolocie zauważył, że pasażerowie znacznie różnili się od tych, którzy lecieli z nim z Moskwy: nie rozumiał, co się stało. W drodze z lotniska zauważyłem radykalne zmiany, które zaszły w ciągu ostatnich 3 dni: wszędzie były dewastacje i spustoszenia. Bałam się, chciałam szybciej wrócić do domu, ale w metrze nie mogłam rozpoznać znajomych stacji, pogubiłam się w oznaczeniach, bałam się zapytać pasażerów o drogę, bo wydawali się jakoś podejrzani. Musiałem zadzwonić do rodziców i poprosić ich o pomoc w powrocie do domu. Z inicjatywy rodziców trafił do szpitala psychiatrycznego, gdzie przez miesiąc leczył się z powodu ostrego ataku schizofrenii. Na tle przeprowadzanego leczenia szybko zmalało uczucie lęku, zniknęło poczucie przystosowania i nienaturalności wszystkiego, co się działo.

Zaburzenia psychosensoryczne, derealizacja i depersonalizacja mogą być przejawem napadów padaczkowych. Przykładami takich objawów są drgawki z uczuciem już widziany (deja vu) lub nigdy nie widziany (jamais vu) (Podobne objawy są również opisane, deja entendu (już słyszane), dqa eprouve (już przeżyte), deja fait (już zrobione) itp.). Podczas takiego ataku osoba w domu może nagle poczuć, że znajduje się w zupełnie nieznanym środowisku. Uczuciu temu towarzyszy wyraźny lęk, dezorientacja, czasem pobudzenie psychoruchowe, ale po kilku minutach równie nagle znika, pozostawiając jedynie bolesne wspomnienia z tego doświadczenia.

Wreszcie depersonalizacja jest często przejawem negatywnych objawów związanych ze schizofrenią. Przy łagodnym, mało postępującym przebiegu choroby nieodwracalne zmiany osobowości stają się widoczne przede wszystkim dla samego pacjenta i powodują bolesne odczucie własnej zmiany, niższości, utraty pełni uczuć. Wraz z dalszym postępem choroby zmiany te, wyrażone rosnącą biernością i obojętnością, są zauważane przez otoczenie.

Zespół halucynacji

W pierwszych 4 częściach tego rozdziału uwzględniono poszczególne objawy zaburzeń percepcji, jednak, jak już widzieliśmy, ocena syndromów jest ważniejsza dla trafnej diagnozy i kształtowania właściwej taktyki postępowania z pacjentem.

Halucynoza to stosunkowo rzadki zespół, wyrażający się tym, że liczne halucynacje (z reguły proste, tj. w obrębie jednego analizatora) stanowią główny i praktycznie jedyny przejaw psychozy. Jednocześnie nie ma innych powszechnych zjawisk psychotycznych, urojeń i zaburzeń świadomości

Ponieważ w halucynozie oszustwa percepcyjne dotyczą tylko jednego z analizatorów, rozróżnia się takie typy jak wzrokowy, słuchowy (werbalny), dotykowy, węchowy. Ponadto w zależności od przebiegu halucynozy można rozpoznać jako ostrą (trwającą kilka tygodni) lub przewlekłą (trwającą latami, czasem całe życie).

Najbardziej typowymi przyczynami halucynacji są uszkodzenia egzogenne (zatrucie, infekcja, urazy) lub choroby somatyczne (miażdżyca naczyń mózgowych). W większości przypadków tym stanom towarzyszą prawdziwe halucynacje. Niektóre zatrucia wyróżniają się specjalnymi rodzajami halucyn. Tak więc halucynacje alkoholowe częściej wyrażają halucynacje werbalne, podczas gdy głosy z reguły nie zwracają się bezpośrednio do pacjenta, ale dyskutują o nim między sobą (halucynacje antagonistyczne), mówiąc o nim w trzeciej osobie („jest łajdakiem”, „całkowicie straciłem wstyd”,„ Wypiłem wszystkie mózgi”). W przypadku zatrucia tetraetyloołowiem (składnikiem benzyny ołowiowej) czasami pojawia się uczucie obecności włosów w jamie ustnej, a pacjent cały czas bezskutecznie próbuje oczyścić usta. W przypadku zatrucia kokainą (a także w przypadku zatrucia innymi psychostymulantami, np. fenaminą) jako wyjątkowo nieprzyjemną dla osoby noszącej określa się halucynozę dotykową z odczuciem pełzających pod skórą owadów i robaków (objaw maniaka). W takim przypadku pacjent często drapie się po skórze i próbuje wydobyć wyimaginowane stworzenia.

W schizofrenii zespół halucynacji występuje niezwykle rzadko i występuje wyłącznie w postaci pseudohalucynozy (dominacja pseudohalucynacji w obrazie psychozy).