„Psychodynamiczne Podejścia Do Zrozumienia Depresji”

2024 Autor: Harry Day | [email protected]. Ostatnio zmodyfikowany: 2023-12-17 15:52

Myślę, że należy zacząć od koncepcji podejścia psychodynamicznego, czym różni się ono od klasycznego podejścia do nozologii i warunków stosowanych w psychiatrii. Psychiatria jako nauka, zdaniem Karla Jaspersa, twórcy psychopatologii ogólnej, opiera się na tzw. i wyraźnie je demonstrując. Dziedziną studiów psychopatologicznych jest wszystko, co należy do dziedziny mentalnej i można ją wyrazić za pomocą pojęć, które mają stałe i w zasadzie zrozumiałe znaczenie. Przedmiotem badań psychopatologicznych są rzeczywiste, świadome wydarzenia życia psychicznego.” Celem psychiatry jest szczegółowe opisanie obserwowanych u pacjenta objawów i dalsza konstrukcja na podstawie diagnozy syndromologicznej. Z kolei zadaniem psychoterapeuty, którego praca opiera się na podejściu psychodynamicznym, jest zobaczenie, co kryje się za fasadą prezentowaną przez pacjenta, zrozumienie, co się za nią kryje, wykraczając poza objawy i diagnozę. Według Jaspersa „psychoterapia to próba pomocy pacjentowi poprzez komunikację emocjonalną, wniknięcie w ostatnie głębiny jego jestestwa i odnalezienie tam podstawy, z której mógłby zostać sprowadzony na ścieżkę uzdrawiania. Chęć wyciągnięcia pacjenta ze stanu lęku jest uznawana za oczywisty cel leczenia.”

Powstaje oczywiście logiczne pytanie: dlaczego wybrano ten temat? Po pierwsze, nie można nie zauważyć wyraźnie rosnącej liczby pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi z innego rejestru, zarówno depresjami nerwicowymi, jak i głębokimi psychotycznymi zaburzeniami depresyjnymi; po drugie, w praktyce często spotykamy się z sytuacją, kiedy pomimo wszystkich stosowanych metod leczenia, czyli farmakoterapii (w szczególności połączenia leków przeciwdepresyjnych ze stymulującymi neuroleptykami, benzodiazepinami, normotymikami, biostymulatorami itp.), psychoterapii, PTO itp., oczekiwany efekt terapii nadal nie jest obserwowany. Oczywiście stan pacjenta się poprawia, ale nadal nie obserwujemy ostatecznego zmniejszenia objawów depresyjnych. Naturalne jest założenie, że rozumienie depresji jest niepełne. Tak więc obok istnienia psychodynamicznych teorii początku schizofrenii i zaburzeń afektywnych istnieją również teorie początku depresji. Tutaj można przywołać wypowiedź Freuda: „Głos rozsądku nie jest głośny, ale zmusza się do słuchania… Królestwo rozumu jest daleko, ale nie daleko nieosiągalne…”

Po raz pierwszy psychodynamiczne aspekty stanu depresyjnego badali Z. Freud i K. Abraham, którzy powiązali występowanie depresji z sytuacją utraty obiektu (głównie matki). Należy tu powiedzieć kilka słów o pojęciu „przedmiotu”. W psychoanalizie przedmiot może oznaczać podmiot, część podmiotu lub inny przedmiot / jego część, ale przedmiot jest zawsze rozumiany jako wartość specjalna. Według J. Heinza przedmiot rozumiany jest jako ambicje/iluzje życiowe. Obiekt zawsze kojarzy się z przyciąganiem lub zaspokojeniem tego czy innego popędu, jest zawsze afektywnie zabarwiony i ma stabilne znaki. W rezultacie, następnie, pod wpływem czynników prowokujących (psychogennych, fizjologicznych, środowiskowych itp.), następuje regresja do wczesnych etapów rozwoju psychoseksualnego, w tym przypadku do samego etapu, na którym powstała patologiczna fiksacja, w szczególnie w przypadku ustnego etapu sadystycznego, kiedy wszystkie popędy niemowlęcia koncentrują się na piersi matki – na tym podstawowym i najważniejszym obiekcie na tym etapie. Jedno z najsłynniejszych powiedzeń Freuda mówi, że w piersi matki znajdują się 2 podstawowe uczucia - miłość i głód. Utrata przedmiotu przede wszystkim uderza właśnie w te uczucia (z tego punktu widzenia zarówno anoreksję, jak i bulimię można uznać za rodzaj behawioralnego ekwiwalentu lub konwersyjną wersję depresji)

Spróbujmy teraz wyobrazić sobie, jak powstaje stan depresji. Zagubiony przedmiot zostaje wprowadzony do Ego, czyli utożsamia się z nim do pewnego stopnia, po czym Ego dzieli się na 2 części - samo Ego pacjenta oraz część identyfikowaną z utraconym obiektem, w wyniku czego Ego ulega fragmentacji i traci swoją energię. Z kolei Super-Ego, reagując na to, zwiększa presję na Ego, czyli osobowości, ale w wyniku utraty integracji i zróżnicowania ostatniego Ego zaczyna reagować na tę presję głównie jako Ego utraconego obiektu, na które projektowane są wszelkie negatywne i ambiwalentne uczucia pacjenta (oraz „przerwane część należąca do jego własnego Ego jest zubożona i opróżniona), to tutaj poczucie pustki, na które tak często narzekają nasi chorzy w depresji. W rezultacie negatywne uczucia skierowane na utracony (postrzegany jako zdradziecki, obrzydliwy) obiekt koncentrują się na sobie samym, co klinicznie objawia się w postaci wyobrażeń o autodeprecjacji, winy, które niekiedy osiągają poziom przewartościowania, urojeń..

Nawracające zaburzenia nastroju, gdy pytanie brzmi: „Czy jesteś z jakiegoś powodu zdenerwowany?” oczywiście wszystkim znany. Zaburzenia te mają taki czy inny powód, zwykle racjonalny, podatny na analizę i wyjaśnienie. W takich okresach osoba odczuwa lub wykazuje spadek ogólnej energii, pewien letarg, zanurzenie w sobie, pewne utknięcie w jakimś psycho-traumatycznym temacie z oczywistym ograniczeniem zainteresowania wszystkimi innymi, tendencją do przejścia na emeryturę lub dyskusji na ten temat z ktoś bliski. Jednocześnie cierpią zarówno wydajność, jak i samoocena, ale zachowujemy zdolność do działania i interakcji z innymi, rozumienia siebie i innych, w tym przyczyny naszego złego samopoczucia, według Freuda jest to powszechny smutek.

Natomiast melancholia, czyli ciężka depresja (równoważnie) jest stanem jakościowo odmiennym, jest to utrata zainteresowania całym światem zewnętrznym, całkowity letarg, niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek czynności, połączona z obniżeniem samooceny, która wyraża się w nieskończonym strumieniu wyrzuty i obraźliwe wypowiedzi na swój temat, często wyrastające w urojone poczucie winy i oczekiwanie kary za swoje grzechy realne lub fantazyjne = majestatyczne zubożenie ja, według Freuda, w czasie żałoby „świat staje się biedny i pusty”, a z melancholią ja staje się ubogie i puste. Należy tu odnotować ewentualny błąd poznawczy terapeuty: nie bolesna wyobraźnia jest przyczyną cierpienia pacjenta i konsekwencją tych wewnętrznych (najczęściej nieświadomych) procesów, które go pożerają ja. Melancholik podkreśla swoje wady, ale zawsze widzimy rozdźwięk między upokorzeniem a jego prawdziwą osobowością. Skoro w takim stanie traci się zdolność do kochania, zaburzane jest testowanie rzeczywistości, powstaje wiara w zniekształconą rzeczywistość, nie ma sensu przekonywać pacjenta inaczej, co często robimy w takich sytuacjach. Pacjent odbiera taką reakcję lekarza jako głębokie niezrozumienie swojego stanu.

Warto wspomnieć o jednej z hipotez nadejścia depresji: gdy obiekt jest stracony (lub związek z nim załamał się), ale podmiot nie może oderwać od niego swojego przywiązania (energii libido), energia ta jest kierowana do własne ja, które w rezultacie niejako rozszczepia, przekształca, utożsamia się z utraconym przedmiotem, tj. utrata obiektu przekształca się w utratę ja, cała energia jest skoncentrowana wewnątrz, „odizolowana” od zewnętrznej aktywności i rzeczywistości jako całości. Ale ponieważ tej energii jest dużo, szuka wyjścia i znajduje ją, przekształcając się w niekończący się ból psychiczny (ból - w swoim pierwotnym brzmieniu, istniejący bez względu na nic, ponieważ materia, energia itp.

Druga hipoteza sugeruje, że powstają silne uczucia agresywne, skierowane przeciwko obiektowi, który nie spełnił oczekiwań, ale ponieważ ten ostatni pozostaje obiektem przywiązania, uczucia te są kierowane nie do obiektu, ale ponownie do własnego ja, które się rozpada. Z kolei superego (instancja sumienia) samo z siebie wydaje okrutny i bezkompromisowy „sąd” jako nad tym, który nie spełnił oczekiwań.

Cierpienie w ramach depresji ma charakter „nawrócenia”: lepiej być nieuleczalnie chorym, lepiej całkowicie porzucić jakąkolwiek aktywność, ale tylko nie okazywać wrogości wobec przedmiotu, który jest jeszcze nieskończenie drogi. Według Freuda kompleks melancholijny „zachowuje się jak otwarta rana”, czyli tzw. nie jest zabezpieczona przed zewnętrznymi „infekcjami” i początkowo jest bolesna, a wszelkie powikłania, czy choćby tylko „dotykanie” tylko pogarszają sytuację i możliwość wygojenia się tej rany, terapia jest też wariantem „dotyku”, który powinien być równie delikatny w miarę możliwości i wymaga wstępnego znieczulenia za pomocą leków psychotropowych.

W pracach K. Abrahama spotykamy się z tym, że depresję rozumiano w kontekście historii rozwoju libido, tj. historia napędów. Utrata obiektu prowadzi do wchłonięcia, introjekcji obiektu miłości, czyli człowiek może przez całe życie znajdować się w opozycji do obiektu introjekcyjnego (i wszystkich kolejnych znaczących obiektów emocjonalnego przywiązania). Abraham rozpoznał walkę sprzecznych impulsów miłości i nienawiści w centrum depresji. Innymi słowy, miłość nie znajduje odpowiedzi, a nienawiść jest popychana do wewnątrz, paraliżuje, pozbawia człowieka zdolności do racjonalnego działania i pogrąża go w stanie głębokiego zwątpienia.

Należy zauważyć, że przebieg depresji, jak każda inna choroba psychiczna, a być może także somatyczna, z pewnością odciska piętno na strukturze organizacji osobowej, typie, poziomie organizacji osobowości pacjenta. Jeśli zwrócimy uwagę na późniejsze badania tematu zaburzeń depresyjnych, warto wspomnieć o dokonanych przez S. Reznika w publikacji O depresji narcystycznej, przez które autorka ma na myśli silne poczucie rozczarowania i utraty najbardziej ważny aspekt jego samego lub jego patologicznego ideału ego, jego „świata iluzorycznego”, stan ten jest doświadczany jako konkretne wydarzenie fizyczne. W tym przypadku depresyjny płacz pacjenta może objawiać się nadmiernym poceniem się, „łzami” przepływającymi przez wszystkie pory ciała, a także fantazjami lub czynami samobójczymi (w wyniku niemożności życia bez tych iluzorycznych konstrukcji). Rzeczywistość iluzoryczna konkuruje z rzeczywistością codzienną, może też stać się rodzajem iluzorycznej hiperrzeczywistości w snach (hiper- i surrealizm). W rzeczywistości we śnie normalne oniryczne halucynacje są postrzegane jako życie w bardziej niż realnym - hiperrealnym lub bardziej niż prawdziwym świecie. Jak napisał włoski psychiatra S. de Santi: „sen może rzucić światło na materiał iluzji”. Egocentryczna jaźń uważa się za centrum wszechświata iw urojonym podnieceniu może przekształcić wewnętrzną i zewnętrzną rzeczywistość; w tym stanie narcystyczne, patologiczne Ja może przeobrazić naturę wszystkiego, co staje się przeszkodą dla jego ekspansywnego ruchu „ideologicznego”, delirium to mniej lub bardziej zorganizowany system idei.

Ponownie, jeśli chodzi o depresję endogenną, zaburzenie obsesyjno-kompulsywne, delirium, w rozumieniu zwolenników psychopatologii konstruktywno-genetycznej Strauss, Von Gebzattel, Binswanger, opiera się ono na zaburzeniu tzw. wydarzenia życiowe, które w różnych chorobach objawiają się tylko zewnętrznie na różne sposoby. Ta zmiana w fundamentalnym zdarzeniu nazywana jest „zahamowaniem życiowym”, „zaburzeniem procesu kształtowania się osobowości”, zahamowaniem „wewnętrznego wyczucia czasu”, momentem stagnacji w rozwoju osobistym. Tak więc w wyniku zahamowania procesu stawania się doświadczenie czasu staje się doświadczeniem stagnacji w czasie, przyszłości już nie ma, a przeszłość jest wszystkim. Nie ma na świecie nic nierozstrzygniętego, nieokreślonego, nierozwiązanego, stąd delirium znikomości, nędzy, grzeszności (w przeciwieństwie do „psychopatycznych hipochondryków”, pacjenci z depresją nie proszą o pocieszenie i wsparcie), a teraźniejszość budzi lęk. Umiejętność wzbogacania przyszłych połączeń ze światem zewnętrznym jest warunkiem szczęścia, natomiast warunkiem żalu jest możliwość utraty tych relacji. Kiedy doświadczenie przyszłości, pod wpływem życiowego zahamowania, kończy się niepowodzeniem, powstaje chwilowa próżnia, przez którą zarówno szczęście, jak i smutek stają się niewykonalne. Z tego samego podstawowego zaburzenia - zahamowania procesu kształtowania się osobowości - powstają objawy obsesyjnego myślenia. Zahamowanie to jest doświadczane jako coś prowadzącego do rozpadu formy, ale do rozpadu nie natychmiastowego, lecz przybierającego obraz dezintegrującego potencjału istniejącego bytu. Życie psychiczne wypełnione jest wyłącznie negatywnymi znaczeniami - takimi jak śmierć, brud, obrazy zatrucia, brzydota. Zdarzenia leżące u podstaw choroby manifestują się w życiu psychicznym pacjenta w postaci określonych interpretacji, w postaci swoistej „magicznej rzeczywistości” jego świata. Celem działań kompulsywnych jest ochrona przed tymi znaczeniami i tą rzeczywistością; działania obsesyjne mogą być prowadzone do całkowitego wyczerpania i charakteryzują się nieskutecznością.

Podstawowe teorie leczenia pacjentów przededypalnych wg Haymana Spotnitza:

1. W analizie klasycznej staramy się nawiązać z pacjentem pozytywną relację, „przymierze robocze”, którego pacjent przededypalny nie jest w stanie stworzyć. To. we współczesnej analizie nie oczekujemy, że zaburzony pacjent będzie w stanie współpracować i tworzyć pozytywne relacje lub pozostawać w terapii bez użycia specjalnych technik. Staramy się skoncentrować na sytuacji terapeutycznej, skupiając się na nauce i rozwiązywaniu określonych oporów przededypalnych, które utrudniają postęp leczenia.

2. Pracując z pacjentem przededypalnym staramy się stworzyć atmosferę, która pozwoli na manifestację agresji.

3. W leczeniu pacjenta edypalnego promujemy rozwój obiektywnego transferu, który prowadzi do nerwicy transferowej. Z pacjentem przededypalnym tworzymy narcystyczny transfer, tutaj jaźń pacjenta jest obiektem, ale jest rzutowana na analityka.

4. W analizie klasycznej werbalne, często intelektualizujące, wypowiedzi pacjenta są ważne dla rozwoju terapii. Ale pracując z bardziej zaburzonym pacjentem nie możemy na to liczyć, dlatego konieczna jest praca z bardziej prymitywnymi formami komunikacji werbalnej.

5. W technice klasycznej za powodzenie terapii odpowiada również pacjent. We współczesnej analizie to analityk, jako matka niemowlęcia, jest w pełni odpowiedzialny za powodzenie lub niepowodzenie terapii.

6. W wersji klasycznej staramy się rozwiązać opór od samego początku. W przypadku pacjentów przededypalnych zajmujemy się przede wszystkim wzmacnianiem ego i jego mechanizmów obronnych. Dlatego przed próbą rozwiązania oporów w sytuacji leczenia konieczne jest upewnienie się, że mechanizmy obronne nie zostaną zniszczone. Możemy dołączyć do pacjenta, aby wzmocnić jego opór (n / r: pacjent „Nienawidzę Kijowa. Muszę się przenieść do Lwowa”, analityk „dlaczego do Lwowa? Może lepiej jechać na wschód, na przykład do Doniecka? )

7. W Problemie lęku Freud formułuje pięć podstawowych oporów, które, jak odkrył, działają u pacjenta edypalnego. Aby leczyć pacjenta przededypalnego, Spotnitz opracował alternatywną grupę pięciu oporów, które mają zastosowanie do tych bardziej zaburzonych osób, jak opisano w książce Spotnitza „Nowoczesna psychoanaliza pacjenta ze schizofrenią: teoria techniki”.

* terapia niszcząca odporność

* opór wobec status quo

* odporność na postęp

* niechęć do współpracy

* odporność do końca leczenia

8. W swoich wczesnych pracach Freud nie pochwala rozwoju uczuć przeciwprzeniesieniowych u analityka, uważając je za sprzeczne z zasadą neutralności i obiektywizmu analityka. We współczesnej analizie uczucia te są niezwykle ważnym elementem terapii, działają jako przejawy i klucze do wielu aspektów dynamiki procesu leczenia.

TECHNIKA

jeden). Głównym zadaniem pacjenta w podejściu klasycznym jest wolne skojarzenie, ale we współczesnej praktyce unika się tego, ponieważ może prowadzić do fragmentacji ego i dalszej regresji. Zamiast tego zachęca się pacjenta do mówienia tego, co chce.

2). Główną ingerencją w klasykę jest interpretacja. W pracy z pacjentem przededypalnym zastępuje go emocjonalna komunikacja werbalna, wywoływane są silne uczucia i stany, są one badane i wykorzystywane do postępu.

3). Analityk klasyczny rozwiązuje opór poprzez interpretację, współczesny – poprzez zastosowanie alternatywnych form komunikacji werbalnej, takich jak przywiązanie, odbicie lustrzane, odbicie.

4). Z neurotykiem analityk zwykle określa częstotliwość sesji, z pacjentem przed eliptycznym pacjent sam planuje, z pomocą analityka, tryb spotkań.

pięć). Ortodoksyjny analityk J zwykle kieruje swoje pytania i odpowiedzi do pacjenta, formułując interwencje zorientowane na ego. Nowoczesna - wykorzysta interwencje obiektowe.

6). Kanapa w klasycznej technice jest używana tylko przy dużej częstotliwości spotkań i z pacjentami, u których zaburzenia narcystyczne są uważane za uleczalne, we współczesnej analizie kanapa może być używana u wszystkich pacjentów.

7). Głównym celem leczenia pacjenta przededypalnego jest pomóc mu powiedzieć „wszystko”. Staramy się nie zgadzać z punktem widzenia pacjenta. Według Spotnitza: „Często okazuje się, że punkt widzenia pacjenta jest lepszy niż analityka. Pacjent ma informacje z pierwszej ręki”. Spotnitz opiera swój system na stwierdzeniach 2 Freuda: „Możesz tylko odpowiedzieć pacjentowi, że powiedzenie wszystkiego naprawdę oznacza powiedzenie wszystkiego”. A także: „Ten robot do pokonywania oporu jest główną funkcją analizy”. Biorąc pod uwagę, że podczas sesji często odwołujemy się do pamięci, warto tu przytoczyć zdanie Spotnitza: „Współczesna analiza to metoda, która pomaga pacjentowi osiągnąć ważne cele życiowe, mówiąc wszystko, co wie, a czego nie wie o swojej pamięci. Zadaniem analityka jest pomóc pacjentowi powiedzieć wszystko, używając komunikacji werbalnej, aby rozwiązać jego opór przed powiedzeniem wszystkiego, co wie i nie wie o swojej pamięci.”

osiem). Analityk klasyczny ogranicza swoją technikę głównie do interpretacji.

dziewięć). Pracując z pacjentem, który uległ głębokiej regresji, współczesny analityk ograniczy swoje interwencje do 4 lub 5 pytań zorientowanych obiektowo na sesję, aby ograniczyć regresję i promować rozwój transferu narcystycznego.

Koncepcja narcystycznej obrony Spotnitza: we wczesnych stadiach życia, z powodu strachu, że zewnętrzne wyrażanie gniewu lub nienawiści wobec rodziców doprowadzi do utraty relacji z nimi, ego rozwija szereg mechanizmów obronnych. Niektóre z tych lęków mogą obejmować lęk przed wszechmocnym zniszczeniem obiektu, prowadzący do lęku przed zemstą, samozniszczeniem, porzuceniem, niszczącym odrzuceniem. Może też istnieć magiczna fantazja, że nienawiść do ukochanego przedmiotu zniszczy jego dobroć, a dziecko marnuje szansę na związek miłosny, na który ma nadzieję.

W depresji normalnej i neurotycznej widzimy, że konflikt jednostki jest związany z jaźnią i obiektem zewnętrznym, podczas gdy w depresji głębokiej lub psychotycznej konflikt, jak sugeruje Bibring, ma charakter intrapsychiczny i przebiega między superego a ego, jaźnią.