Schizofrenia Jako Zaburzenie Dowodowe: Hipoteza Kliniczna

2024 Autor: Harry Day | [email protected]. Ostatnio zmodyfikowany: 2023-12-17 15:52

Schizofrenię opisuje Eigen Bleuler (1908 - 1911) jako odrębną grupę powiązanych zaburzeń psychicznych, które prowadzą do stałego i specyficznego pogorszenia myślenia, deformacji emocji i osłabienia wolicjonalnej regulacji zachowania.

Objawy schizofrenii to dwie serie objawów klinicznych: produktywne psychotyczne (urojenia, halucynacje, zaburzenia świadomości) i negatywne, niedoborowe (zaburzenia myślenia i samoregulacji).

Zgodnie z koncepcją Eigena Bleulera (1911) / 1 / główne przejawy schizofrenii mieszczą się w formule 4A + D:

1. Autyzm – oderwanie się od rzeczywistości i zamknięcie siebie w subiektywnym świecie przeżyć.

2. Rozluźnienie asocjacyjne - deformacja logicznych operacji umysłowych aż do zakłócenia konstrukcji językowych.

3. Ambiwalencja to rodzaj „wolicjonalnego paraliżu” lub niemożności odróżnienia i oddzielenia rzeczywistego doświadczenia od dwóch lub więcej alternatywnych.

4. Spłaszczenie afektywne - deformacja reakcji emocjonalnej.

5. Depersonalizacja - wyobcowanie z doświadczeń własnego ja lub oderwanie myśli i emocji od postrzegania siebie.

Koncepcja Eigena Bleulera przewiduje szeroką interpretację schizofrenii – od ciężkich psychotycznych do „łagodnych” pseudoneurologicznych i klinicznie niewyrażonych form utajonych. W związku z tym koncepcja ta sugerowała nadmiernie rozbudowaną diagnozę zaburzeń schizofrenicznych.

Od lat 50. XX wieku istnieje tendencja do wąskiej interpretacji schizofrenii.

Kurt Schneider (1938-1967) zaproponował diagnozowanie schizofrenii tylko w obecności tzw. objawów I stopnia:

a) halucynacje werbalne (głosy) typu komentującego, dialogowego, a także „brzmiące myśli”;

b) wszelkie obawy o wpływy zewnętrzne lub „zepsucie” ciała, myśli, emocji, przejawów wolicjonalnych;

c) urojeniowy nastrój lub urojeniowa interpretacja rzeczywistych wydarzeń lub zjawisk (Kurt Schneider, 1938)/2/.

Następnie w światowej praktyce psychiatrycznej, a zwłaszcza w klasyfikacjach zaburzeń i chorób psychicznych (DSM, ICD) zaczęła dominować interpretacja schizofrenii jako „specyficznej” psychozy.

Na podstawie wąskiego ("Schneidera") rozumienia schizofrenii jako psychozy przeprowadzono główne badania epidemiologiczne i genealogiczne.

Wnioski z tych badań można sprowadzić do dwóch wyników:

1) rozpowszechnienie schizofrenii w populacji ogólnej jest stabilne i wynosi od 0,7% do 1,1%, czyli jest bliskie 1%;

2) przejawy schizofrenii są „rozkładane” na tzw. spektrum form genetycznie pokrewnych – od zaburzeń osobowości typu schizoidalnego, wariantów borderline i schizotypowych, po psychotyczne i tzw. „złośliwe”.

W ciągu ostatnich dziesięcioleci badania nad schizofrenią koncentrowały się na badaniach neurobiologicznych i genetycznych.

Chociaż nie znaleziono jeszcze konkretnych markerów, ostatnie dane wskazują, że czynniki genetyczne odgrywają ważną rolę w mechanizmach psychoz schizofrenicznych, a zmiany organiczne w tych psychozach obserwuje się w korze mózgowej (A. Sekar i in., 2016)/3 /.

Głównym problemem badań biologicznych jest to, że na podstawie ich wyników nie można wyjaśnić całej różnorodności opisanych klinicznych objawów schizofrenii. Jeszcze ważniejsze jest stwierdzenie, że genetyczne ustalenie wystąpienia objawów schizofrenicznych nie wyjaśnia cech niepsychotycznych postaci spektrum schizofrenicznego. Zwłaszcza te formy, które zbliżają się do tzw. „miękkiej” części spektrum, którą tworzą osoby ze schizotypowymi (tj. wątpliwie schizofrenicznymi) i schizoidalnymi (nieschizofrenowymi) zaburzeniami osobowości.

Rodzi to pytania:

1) Czy determinacja genetyczna jest taka sama dla przejawów całego spektrum schizofrenii, czy tylko dla jej przejawów segmentu psychotycznego?

2) Czy istnieją jakieś specyficzne objawy kliniczne, które są charakterystyczne dla wszystkich wariantów spektrum schizofrenicznego, w tym jego objawów niepsychotycznych i osobowości schizoidalnych?

3) Jeśli takie wspólne cechy istnieją dla całego spektrum, to czy mają wspólną naturę genetyczną?

Innymi słowy, czy można znaleźć genetyczne „znaczenie” dla konkretnego klinicznego zaburzenia, które jest charakterystyczne dla całego spektrum schizofrenicznego – od jego najcięższych postaci do klinicznie zdrowych osób schizoidalnych?

Poszukiwania centralnego, a nawet patognomonicznego zaburzenia w otępieniu praecox i schizofrenii prowadzono jeszcze przed E. Bleulerem, a zwłaszcza po nim. Wśród nich najbardziej znane są takie hipotezy kliniczne: zaburzenia psychiczne (confusion mentale F. Chaslin, réédité en 1999) / 4 /, pierwotny deficyt aktywności umysłowej i hipotensja świadomości (Berze J., 1914) / 5 /, nielogiczne zaburzenie myślenia (K. Kleist, 1934) / 6/, ataksja intrapsychiczna (E. Stranski. 1953/7/, koenestezja lub zaburzenie poczucia integralności (G. Huber, 1986) / 8/.

Jednak wszystkie wymienione koncepcje dotyczą jawnych postaci schizofrenii z jawnymi objawami psychotycznymi i negatywnymi. Nie wyjaśniają też specyfiki myślenia i zachowania osób należących do „miękkiej” części spektrum schizofrenicznego, czyli osób bez wyraźnych negatywnych przejawów, przystosowanych społecznie i często wysoko funkcjonujących.

W związku z tym można sądzić, że próby poszukiwania takiej hipotezy klinicznej, która mogłaby interpretować biologiczne, epidemiologiczne i psychopatologiczne cechy schizofrenii, nie straciły perspektywy.

Główna hipoteza proponowanej przez nas koncepcji schizofrenii jest sformułowana w następujący sposób:

1. Schizofrenia jest chorobą, której podstawowym przejawem jest specyficzne zaburzenie poznawcze, które opiera się na naruszeniu interpretacji dowodów.

2. Naruszenie interpretacji materiału dowodowego jest następstwem „załamania się” szczególnego, genetycznie zdeterminowanego trybu poznawania rzeczywistości, w którym materiał dowodowy jest systematycznie kwestionowany. Proponuje się określenie tego trybu jako transcendentalnego, ponieważ poznanie w tym trybie może opierać się nie tylko na faktach doświadczenia zmysłowego (empirycznego), ale także na ukrytych, utajonych znaczeniach.

3. Transcendentalny sposób poznania może odnosić się do ewolucyjnej biologicznej potrzeby człowieka do poszerzania wiedzy, kwestionowania dowodów rzeczywistości. Ani jeden krok poza granice istniejącej wiedzy nie jest niemożliwy bez systematycznej wątpliwości co do dostępnych dowodów. Skoro poznanie jest głównym czynnikiem rozwoju kultury, a kultura (w tym technologie i ich konsekwencje dla środowiska) z kolei jest ważnym czynnikiem ewolucji człowieka, nosiciele określonego trybu transcendentalnego mogą okazać się niezbędnym część ogólnej populacji ludzkiej, która ponosi „ewolucyjną odpowiedzialność” za transcendentalną zdolność otrzymywania innowacyjnej wiedzy.

4. Schizofrenia jest zatem uważana za patologiczne zaburzenie transcendentalnego trybu poznania, w którym powstaje patologiczna interpretacja dowodów.

5. Interpretacja dowodów opiera się na umiejętności operacji formalno-logicznych z ogólnie uznanymi faktami rzeczywistości. Ta umiejętność powstaje w okresie dojrzewania. Dlatego początek schizofrenii należy przypisać temu wiekowi (13-16 lat), chociaż objawy manifestacyjne mogą pojawić się później (Kahlbaum K., 1878; Kraepelin E., 1916; Huber G., 1961-1987; A. Sekar i in., 2016).

6. Biologicznych mechanizmów wystąpienia schizofrenii należy szukać w patologicznych procesach uszkodzenia układów nerwowych odpowiedzialnych w okresie dojrzewania za dojrzewanie myślenia formalno-logicznego (sąd). Jak na przykład hipoteza Sekara i in. (2016) w sprawie patologicznego przycinania synaptycznego w przypadku mutacji genu C4A w 6. chromosomie.

Niezbędne wyjaśnienia i komentarze do hipotezy:

I. Argumenty przemawiające za objawami klinicznymi.

Nie ma zadowalającej definicji dowodów. Najczęściej prosty opis jest używany jako ogólnie przyjęta koncepcja, myśl lub wrażenie, które nie budzi wątpliwości (z punktu widzenia zdrowego rozsądku).

Niezadowalający charakter tej definicji wymaga ważnego wyjaśnienia: oczywistość to taka, której percepcja nie budzi wątpliwości z punktu widzenia obecnie ogólnie przyjętego zestawu interpretacji lub rozumienia, który nazywamy zdrowym rozsądkiem.

Zatem:

a) dowody pochodzą ze społecznie zdeterminowanego konsensusu opartego na zdrowym rozsądku;

b) dowody wyrażają zestaw paradygmatycznych wyobrażeń o rzeczywistości w chwili obecnej (jak na przykład oczywistość ruchu Słońca wokół Ziemi przed Kopernikiem i odwrotnie – po nim);

b) dowód jest jednym z głównych (i często niepodważalnych) argumentów przy rozwiązywaniu kwestii stanu faktycznego (podmiotów), przy czym argument należy rozumieć jako dowód oparty na uzgodnionym przez wszystkie strony.

Założenie podstawowe: Jeżeli schizofrenia jest patologicznym zaburzeniem transcendentalnego trybu poznania, w wyniku którego powstaje specyficzna patologiczna interpretacja dowodów, to z tego założenia wynika:

1) zaburzenie to pozbawia pewność siebie i jednoznaczność (czyli tworzy nieufność) według ogólnie przyjętego zestawu interpretacji i rozumienia każdego spostrzeganego, czyli pozbawia argumenty ich oczywistości w rozpoznawaniu rzeczywistości;

2) osoba z takim zaburzeniem „nie pasuje” do społecznie zdefiniowanego zdrowego rozsądku, czyli czuje, że nie należy do istniejącego społecznego oczywistego;

3) w wyniku zaburzenia powstają własne interpretacje i własne rozumienie spostrzeganej rzeczywistości, a tym samym subiektywna argumentacja, która nie ma charakteru ogólnej spójności;

4) interpretacje i rozumienie rzeczywistości tracą charakter dowodowy i opierają się na subiektywnych znaczeniach ukrytych;

5) wyraźna i stała nieufność wobec oczywistości, - w przypadku braku własnej argumentacji subiektywnej (osoba nie miała jeszcze czasu na opracowanie takiej argumentacji), - pociąga za sobą zamęt, zwątpienie i nieumiejętność radzenia sobie zgodnie z wymogami rzeczywistości, co nazywamy nastrojem urojeniowym;

6) jeśli zaburzenie oczywistości prowadzi do maksymalnej nieufności do rzeczywistości i w efekcie powstają zaburzenia percepcji, to są one interpretowane jako subiektywnie oczywiste, a zatem nie są korygowane przez rzeczywistość;

7) sytuacje wymagające maksymalnego przystosowania społecznego do ogólnie przyjętych reguł rzeczywistości, - i to wszystko są sytuacje krytyczne, które wzmagają wątpliwości i nieufność do tego, co oczywiste, - wzrasta niepokój, strach i zagubienie;

8) adaptacja społeczna w takich sytuacjach kryzysowych wynika najprawdopodobniej z wypracowania dwóch subiektywnych, niekorygowanych przez rzeczywistość, stanowisk interpretacyjnych:

- lub środowisko społeczne jest wrogie, nie akceptuje, izoluje lub eliminuje mnie za bycie innym i nieprzynależność do niego;

- lub to (środowisko społeczne) nadaje mi specjalny status;

9) wymienił dwie interpretacje, które w swej jedności są podstawą wszelkich delirium;

10) majaczenie, ma obie pozycje: i wrogość ze strony innych oraz specjalny status dla innych;

11) majaczenie blokuje wszelkie argumenty dotyczące oczywistych faktów rzeczywistości i rozwija się zgodnie z mechanizmem błędnego koła: od nieufności do oczywistego, z powodu majaczenia, do zaprzeczenia oczywistości.

II. Argumenty „metafizyczne”.

Jakie zaburzenie psychiczne (bez wpływu na neurofizjologiczne aspekty problemu, które są niezależne) może odpowiadać za „zaburzenie oczywistości”? Aby odpowiedzieć, potrzebna jest następująca krótka dygresja problemu.

7. Rozpoznawanie oczywistości w postrzeganiu i rozpoznawaniu rzeczywistości opiera się na pojęciach i regułach rozumowania formalnego. Rozum lub rozumowanie jest odpowiedzialne za przestrzeganie tych reguł, podczas gdy umysł jest odpowiedzialny za znajomość idei i ogólnych zasad.

8. Zaburzenie dowodów, które polega na naruszeniu ogólnie przyjętej i niezaprzeczalnej interpretacji zmysłowego doświadczenia rzeczywistości, jest naruszeniem reguł rozumowania, ale nie wyobraźni i zdolności do posiadania pomysłów. Może to oznaczać, że w konkretnym schizofrenicznym zaburzeniu dowodowym umysł, jako zdolność posiadania wyobraźni i dawania pomysłów, pozostaje nienaruszony (nie uszkodzony).

9. W poszukiwaniu nieoczywistych argumentów w systemie rzeczywistości może pomóc tzw. paradygmat istniejący w danej kulturze. Ten modus może okazać się niezbędnym ewolucyjnie mechanizmem rozwoju poznania – w zakresie poszukiwania niestandardowych i nowych paradygmatycznych rozwiązań.

10. Zaburzenie dowodów w schizofrenii polega jednak na powstawaniu takich „innych” pojęć, które nie mają społecznie uzgodnionych argumentów i konotacji, czyli nie odpowiadają istniejącym wyobrażeniom o rzeczywistości.

11. Jeżeli uznamy schizofrenię za część jednego spektrum genetycznego, to choroba ta może okazać się konieczną degeneracyjną „płatnością” – skrajną wersją spektrum, w której formami przejściowymi są graniczne stany schizofreniczne, a drugim biegunem to część populacji składająca się ze zdrowych osobników obdarzonych niestandardowym myśleniem…

12. O tym, że schizofrenia ma pewne znaczenie biologiczne, świadczy biologiczna stałość jej występowania, we wszystkich kulturach iw każdych warunkach społecznych jest niezmienna – około 1% populacji.

Można też sądzić, że część populacji ogólnej, którą tworzą osobniki obdarzone genetycznie niestandardowym rozumem, również jest stabilna.