Trudny Klient Czy Trudny Psychoterapeuta?

2024 Autor: Harry Day | [email protected]. Ostatnio zmodyfikowany: 2023-12-17 15:52

Klientów, z którymi psychoterapeuci mają trudności w komunikacji, można podzielić na dwie grupy – jedni z przewlekłą chorobą psychiczną, inni z zaburzeniami osobowości. Oczywiście ci klienci mają najbardziej wyraźne zaburzenia, z reguły długoterminowe, których rokowanie jest bardzo wątpliwe. Styl komunikacji takich osób wygląda wyzywająco: praktycznie nie są w stanie nawiązać i utrzymać zdrowych relacji z innymi. Zwykle klienci ci skłaniają się ku jednemu z dwóch biegunów – są bierni, apatyczni lub skłonni do agresywności, impulsywności, mściwości, zachowań manipulacyjnych. Z reguły tacy ludzie zachowywali się w ten sposób od dłuższego czasu i są zdeterminowani, aby podążać tym samym kursem.

Wielu autorów uważa, że trudni klienci nie istnieją, są tylko trudni psychoterapeuci. Aby sprawdzić to twierdzenie, przeprowadzono specjalne badanie, aby poznać opinię wybitnych amerykańskich klinicystów w tej sprawie. Wszyscy psychoterapeuci, z którymi przeprowadzono wywiady, byli zgodni co do tego, których klientów należy uznać za najtrudniejszych. W naturalny sposób wyłoniły się pewne kategorie diagnostyczne: osobowości pograniczne, paranoidalne, antyspołeczne oraz z objawami somatycznymi. Na liście znajdują się również zaburzenia narcystyczne, ponieważ pacjenci z tymi zaburzeniami są podatni na akty przemocy, w tym przeciwko sobie. Częściej niż inni osoby uzależnione od alkoholu i narkotyków, przewlekłe choroby psychiczne, klienci należący do patologicznych systemów rodzinnych oraz pacjenci szpitali, zwani „gomerami” Mojej izby przyjęć - Z reguły osoby starsze, którym brakuje uwagi, łączą nieodwracalne zmiany psychiczne, obecność złożonych objawów, niemożność radzenia sobie z normalnymi rolami dorosłych oraz brak miejsca, do którego można by się udać po wypisie ze szpitala).

W analizie czynnikowej możliwych reakcji wewnętrznych psychoterapeutów na zachowania trudnych klientów badacze stwierdzili, że na tle populacji problemowej najsilniej odczucia wywołują klienci cierpiący na depresję i skłonności samobójcze. Klinicyści uważają, że o wiele trudniej jest radzić sobie z pacjentami z ciężką depresją i intensywnymi sprzecznymi uczuciami niż z hospitalizowanymi pacjentami z pogranicza lub ze schizofrenią. Z jednej strony terapeuta ma silne pragnienie ratowania życia klienta, pomagania mu w radzeniu sobie z rozpaczą. Z drugiej strony odczuwa frustrację, strach i własną bezsilność. Podobne odczucia budzą inni klienci należący do kategorii trudnych, którzy nie tyle stawiają opór, ile po prostu trudno z nimi pracować, w szczególności mówimy o ofiarach lub sprawcach kazirodztwa, a także ofiarach tortur.

Należy uznać, że prawie wszystkie kategorie diagnostyczne klientów służą jako źródło unikalnych problemów i powodują szczególne trudności dla psychoterapeutów, trudności w komunikowaniu się z klientem w procesie psychoterapii w niewielkim stopniu zależą od jego objawów: główną rolę odgrywa przy okazji reagują na ich problemy. Nie wszyscy narkomani, osoby cierpiące na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne lub przewlekłą depresję sprawiają terapeucie szczególne trudności. W rzeczywistości największą satysfakcję można uzyskać pracując z osobami cierpiącymi na ciężką patologię.

Często klinicyści wolą pracować z klientami, którzy cierpią na najpoważniejsze zaburzenia, nie tylko po to, by zwiększyć swój autorytet czy w walce z masochizmem, ale głównie dlatego, że tacy klienci potrzebują ich pomocy bardziej niż inni. Psychoterapeuci mający doświadczenie w tej pracy są zdania, że charakter zaburzenia niekoniecznie powoduje problemy, czy jest to przypadek pacjentów ze schizofrenią, gwałcicieli, osobowości z pogranicza czy uzależnionych, w każdym przypadku unikalny sposób manifestowania się objawów oraz reakcja klienta na powstałe zakłócenia.

Każda próba przedstawienia klientowi skłonności do opierania się zmianom jako trudnej rodzi co najmniej dwa problemy. Po pierwsze, taka koncepcja odzwierciedla poglądy na opór samego terapeuty i może nie uwzględniać znaczenia czynników środowiskowych. Po drugie, trzeba wtedy rozpoznać dychotomizm takiego konstruktu: klient może być albo trudny, albo nietrudny.

Większość z nas rozumie, że nie chodzi wcale o to, czy klient jest trudny, czy nie, ale o liczbę i nasilenie problemów, które pojawiają się w trakcie terapii. Dlatego konieczne jest uwzględnienie nie tylko unikalnych cech osobistych klienta (które mogą z góry determinować jego nieusuwalność), ale także uwzględnienie szeregu innych kwestii. Kto poza bezpośrednimi uczestnikami sabotuje terapię? Co spowodowało pogorszenie relacji z klientem? Co takiego jest w środowisku i okolicznościach klienta, które przyczyniają się do trudności?

Możliwość rzetelnej diagnozy staje się jeszcze bardziej problematyczna, ponieważ sam proces jest wysoce subiektywny. Jeśli poprosimy 10 różnych psychoterapeutów o ocenę stanu tego samego klienta, raczej nie usłyszymy dwóch identycznych opinii. Jako ilustrację wyobraź sobie, że nowy gość wchodzi do twojego biura i zadaje coś w rodzaju następującego pytania: „Czy mogę uzyskać informacje o twoich kwalifikacjach i szkoleniu, zanim podpiszę z tobą umowę?”

Kiedy zastanawiasz się nad odpowiedzią na pytanie klienta, zobaczmy, jak inni psychoterapeuci interpretują tę randkową inicjację.

- Znajomy przypadek. Z nim nie będzie łatwo.

- Na początek niezłe pytanie. Ja też nie powierzyłbym swojego życia specjaliście, o którym nie mam pojęcia.

- Podobno od początku czuje potrzebę ustalenia, kto tu rządzi. Powinienem to uważnie obserwować.

- Prawdopodobnie w nieznanym środowisku czuje się nieswojo i stara się kupić czas, aby się do tego przyzwyczaić.

- Dopóki skupia się na mnie, nie musi mówić o własnych problemach.

- Ciekawe, że zaczął od tego pytania. Chciałbym wiedzieć dlaczego?

Każda z tych opcji oceny sytuacji może być prawidłowa. Możliwe, że praca z takim klientem nie będzie łatwa, ale równie prawdopodobne jest, że jego pytanie jest w pełni uzasadnione i podyktowane okolicznościami. Na podstawie wielu innych cech tego przypadku – niewerbalnych, kontekstowych sygnałów, powodów skierowania na terapię, psychoterapeuta wyciąga szereg wniosków: że ten klient należy do kategorii trudnych (psychoterapeuci A, C lub D), że pytanie klienta jest całkiem adekwatne (psychoterapeuci B lub D) lub że ostateczną decyzję należy odłożyć do czasu uzyskania dalszych dowodów (psychoterapeuta E). Prawdopodobnie jest to ostatnia opcja, która jest preferowana, ponieważ psychoterapeuta zachowuje neutralną pozycję i uważnie obserwuje, co się dzieje; ta opcja jest również najtrudniejsza, ponieważ decyzja jeszcze nie została podjęta.

Podczas pierwszego spotkania z klientami sami często się martwimy – staramy się zrobić pozytywne wrażenie, staramy się dociec istoty tego, co się dzieje, podejmujemy decyzję, jakiej pomocy dany klient potrzebuje i czy możemy ją udzielić. Napięcie wewnętrzne potęguje fakt, że klient sprawdza nas, czy nie zwrócił się tam o pomoc. Chce wiedzieć, co według terapeuty jest jego problemem i czy terapeuta musiał wcześniej radzić sobie z podobnymi sytuacjami? Jaki jest szacowany czas trwania psychoterapii? Na czym właściwie będzie ta psychoterapia? Główną trudnością jest próba uzyskania pełnego i, jeśli to możliwe, obiektywnego wyobrażenia o tym, co kryje się za tym lub innym zachowaniem klienta, bez ujawniania swojego podekscytowania i niepokoju.

Niektórzy psychoterapeuci uważają prawie wszystkich swoich klientów za trudne; inni nie zgadzają się z tym lub w ogóle nie myślą na ten temat. Psychoanalitycy mają tendencję do szukania oznak oporu u każdego klienta, uważając to za normalne, całkowicie naturalne zjawisko i są gotowi cierpliwie czekać, aż w końcu pojawi się opór. W przeciwieństwie do tego, terapeuci rozwiązujący problemy uważają, że opór został wprowadzony przez sfrustrowanych klinicystów, którzy nie są w stanie dać klientowi tego, czego chce. W każdym razie należy odróżnić klientów niechętnych i trudnych.

Opór wobec zmian może być w rzeczywistości całkiem naturalny, ponieważ klient zrywa ze starymi nawykami i zastępuje je nowymi, bardziej efektywnymi sposobami funkcjonowania. Trudni klienci mają tendencję do opierania się w szczególnie subtelny sposób. W związku z tym mówimy o pewnym zakresie przejawów oporu wobec procesu terapeutycznego, to znaczy chodzi o nasilenie zachowania tkwiącego w tym kliencie ze szkodą dla niego samego, a także o stopień frustracji psychoterapeuta.

Można wątpić, jak poprawnie ocenić pytanie klienta w poprzednim przykładzie – czy jest naturalne i logiczne, czy wyraża podekscytowanie, czy jest oznaką nierozwiązywalności, czy jest gdzieś pośrodku, ale mało kto będzie miał wątpliwości co do pytania zapytał inny klient: „Co daje ci prawo do wejścia w czyjeś życie? Czy nauczono cię zadawać głupie pytania na uniwersytecie, czy jesteś z natury ciekawy?”

W tym przypadku większość psychoterapeutów od A do E (a także wszystkich pozostałych liter alfabetu) zgodziłaby się, że ten klient jest niewątpliwie klasyfikowany jako trudny. Bez względu na przyczynę jej wrogości, czy byłaby to głęboka rana, czy po prostu nadwrażliwość, ta klientka z pewnością sprawiłaby wiele kłopotów nawet najbardziej cierpliwemu klinicyście.

Co utrudnia klientowi

Chciałbym jeszcze raz podkreślić, że niektórzy autorzy upierają się, że nie ma trudnych klientów, a są tylko trudni psychoterapeuci. Tak więc Lazarus i Fay uważają opór za wymysły tych klinicystów, którzy nie biorą odpowiedzialności za niepowodzenie terapii. Krytykując psychoterapeutów, którzy mają tendencję do obwiniania swoich klientów za wszystkie niepowodzenia, istnieje niebezpieczeństwo popadnięcia w drugą skrajność. Oczywiście obie strony sojuszu terapeutycznego są w równym stopniu odpowiedzialne za niepowodzenie terapii.

Oczywiście psychoterapeuci są zdolni do błędów i błędnych osądów. Rzeczywiście, nasz styl terapeutyczny, doświadczenie zawodowe i cechy osobiste mają ogromny wpływ na wynik psychoterapii. Trudno też zaprzeczyć, że istnieją „trudni” psychoterapeuci, którzy są tak sztywni, że nie są w stanie pomóc niektórym swoim klientom i zarzucają im brak elastyczności. Są jednak również klienci, których cechy behawioralne znacznie skomplikują pracę każdego klinicysty, niezależnie od jego poziomu kompetencji. Na podstawie wniosków wielu badaczy, a także własnych doświadczeń z klinicystami, Kottler zidentyfikował kilka typów klientów, które uważane są za najtrudniejsze. Ich charakterystyczne cechy zostały opisane w kolejnym poście.

Jeśli dokładnie przeanalizujemy charakterystyczne cechy tych klientów, których psychoterapeuci uważają za najtrudniejsze, okazuje się, że najważniejsze jest zwrócenie na nich większej uwagi. Niezależnie od konkretnej diagnozy (stan paranoidalny, narcyzm, stan pogranicza), pierwszego wrażenia (upór, manipulacja, skłonność do narzekania), a także niezależnie od ich zachowania (odmowa pomocy, niechęć do współpracy, skłonność do niepotrzebnego ryzyka), trudni klienci wymagają od psychoterapeuty czegoś więcej niż zwykle uwagi, w każdym razie głównym problemem dla psychoterapeutów jest potrzeba poświęcenia dodatkowego czasu i wysiłku na takich klientów.

Inną ważną cechą trudnych klientów, na którą zwracają uwagę psychoterapeuci, jest ich skłonność do kontrolowania relacji terapeutycznej. Opór klienta tłumaczony jest często tym, że na tle rozpaczy próbuje odzyskać pewność siebie, za co stara się przejąć kontrolę nad przebiegiem terapii i samym psychoterapeutą. To częste zjawisko. Jednak naprawdę trudnym klientem jest taki, który stawia opór nie tylko w kontekście określonej sytuacji, ale jest do tego predysponowany z charakteru. Taka osoba reaguje na zagrożenie (które widzi we wszystkim) próbą dominacji we wszystkich relacjach międzyludzkich, które rozwijają się w ciągu jego życia.

Trzecią cechą odróżniającą klientów trudnych od zwykłych jest charakter ich psychologicznych mechanizmów obronnych. Osoby z obronami wyższego rzędu, takimi jak tłumienie, intelektualizacja i racjonalizacja, są znacznie łatwiejsze do komunikowania się niż ci, którzy stosują stosunkowo prymitywne mechanizmy obronne opisane przez Kernberga, takie jak rozszczepienie, czyli rzeczywiste oddzielenie niedopuszczalnych impulsów tkwiących w jednostkach z pogranicza. Takie mechanizmy skutecznie chronią klienta przed konfliktami wewnętrznymi, ale mają też skutki uboczne, w szczególności zmniejszają elastyczność i adaptacyjność klienta.

Czwartą cechą trudnych klientów jest ich skłonność do uzewnętrzniania problemów. Ci ludzie toczą wojnę z całą ludzkością. Czują się tak źle, że są gotowi zemścić się za wszystkie krzywdy wyrządzone im w przeszłości. „Zamiast przyznać, że w sobie jest problem, a co za tym idzie, możliwość jego rozwiązania, taka osoba przypisuje problem światu zewnętrznemu. To „inni ludzie”, którzy go nie kochają, ingerują w jego życie, powodują jego niepokój i niepokój, uzurpują sobie jego prawa. „Dlatego wszystkie siły pędzą do przywrócenia sprawiedliwości, mówią wszystkim i wszystkim o rażącym bezprawiu i chronią się przed wyimaginowane ataki, atakowanie najbliższych ludzi.

Można stwierdzić, że większość psychoterapeutów ma podobne wyobrażenia o najtrudniejszych klientach. Ci klienci wymagają od nas więcej, niż możemy lub jesteśmy skłonni dać. Nieustannie walczą z nami, próbując zmusić nas do spełnienia swoich zachcianek. Uparcie nie zgadzają się z naszą wizją ich problemów. A jeśli mimo wszystko przyznają się do niektórych swoich niedociągnięć, odmawiają zastosowania się do naszych zaleceń dotyczących ich przezwyciężenia.

Ciąg dalszy

Colson, DB i inni. Anatomia przeciwprzeniesienia: reakcje personelu na trudnych pacjentów szpitala psychiatrycznego. Psychiatria szpitalna i środowiskowa. 1986

Jeffrey A. Kottler. Kompletny terapeuta. Terapia współczucia: Praca z trudnymi klientami. San Francisco: Jossey-Bass. 1991 (autor tekstów)

Kernberg, OFM Ciężkie zaburzenia osobowości: strategie psychoterapeutyczne 1984

Łazarz, AA & Fay, A. Opór czy racjonalizacja? Perspektywa poznawczo-behawioralna. W P. Wachtel (red.), Opór: podejście psychodynamiczne i behawioralne. 1982

Steiger, Waszyngton Zarządzanie trudnymi pacjentami. Psychosomatyka. 1967

Wong, N. Perspektywy trudnego pacjenta. Biuletyn Kliniki Menningera. 1983